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胸痛是基層醫(yī)生最常遇到的癥狀之一，基層醫(yī)生面對(duì)胸痛患者最重要的是做好初步的鑒別診斷，篩查出高�；颊卟⒎e極轉(zhuǎn)診。
《胸痛基層診療指南(2019 年)》主要內(nèi)容包括胸痛的常見病因和分類、常見胸痛的鑒別診斷、高危胸痛的特征及轉(zhuǎn)診，為基層醫(yī)生在管理胸痛患者時(shí)提供指導(dǎo)。
診斷步驟
遇到胸痛患者最重要的是快速查看生命體征，患者如出現(xiàn)以下征象提示為高危胸痛，需馬上緊急處理：
神志模糊或意識(shí)喪失。
面色蒼白。
大汗及四肢厥冷。
低血壓( 血壓<90 / 60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)。
呼吸急促或困難。
低氧血癥(血氧飽和度<90%)在搶救的同時(shí)，積極明確病因，并在條件允許的情況下迅速轉(zhuǎn)診。
對(duì)于無上述高危臨床特征的胸痛患者，需警惕可能潛在的危險(xiǎn)性。對(duì)于生命體征穩(wěn)定的胸痛患者，詳細(xì)詢問病史是病因診斷的關(guān)鍵。診治每例胸痛患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛。
診斷方法
需要根據(jù)患者主訴、病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。了解胸痛的特點(diǎn)十分重要，包括：
是否為新發(fā)的、急性的和持續(xù)性的胸痛;
胸痛的部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素和緩解因素;
胸痛的伴隨癥狀等。常見胸痛部位及病因見下圖。
常見胸痛部位和病因
診斷流程
基層醫(yī)院胸痛患者的臨床評(píng)估和診斷流程詳見下圖。
基層醫(yī)院胸痛患者的臨床評(píng)估和診斷流程
轉(zhuǎn)診建議
(一)緊急處理
緊急處理包括保持氣道通暢，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，建立靜脈通道，維持呼吸與循環(huán)穩(wěn)定，止痛等對(duì)癥處理和藥物治療。如病因不明，應(yīng)重點(diǎn)對(duì)癥支持處理。嚴(yán)重低血壓時(shí)可靜脈滴注去甲腎上腺素0.05~0.40 μg•kg-1•min-1或多巴胺5.0~20.0 μg•kg-1•min-1。如病因明確，應(yīng)盡早給予原發(fā)病藥物治療。ACS無禁忌應(yīng)給予抗血小板、抗凝、嗎啡鎮(zhèn)痛、硝酸酯類藥物等治療。急性肺栓塞主要是血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持，并抗凝。主動(dòng)脈夾層緊急治療的原則是有效鎮(zhèn)痛、控制心率和血壓。
鎮(zhèn)痛：適當(dāng)肌注或靜脈應(yīng)用阿片類藥物(嗎啡、哌替啶)。
控制心率和血壓：靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑(如美托洛爾、艾司洛爾等)是最基礎(chǔ)的藥物治療方法，對(duì)于降壓效果不佳者，可在β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上聯(lián)用一種或多種降壓藥物，目標(biāo)為控制收縮壓至100~120 mmHg、心率至60~80次/min。張力性氣胸需盡快排氣，緊急情況下可用大號(hào)針頭進(jìn)行胸腔穿刺直接排氣，然后再采用閉式引流排氣。
(二)緊急轉(zhuǎn)診
應(yīng)重點(diǎn)識(shí)別有致命性危險(xiǎn)的疾病導(dǎo)致的胸痛，這部分胸痛患者應(yīng)在緊急處理后及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診治。
(三)普通轉(zhuǎn)診
慢性穩(wěn)定性胸痛需要病因診斷、擇期檢查或治療等可進(jìn)行普通轉(zhuǎn)診。如消化系統(tǒng)疾病需要進(jìn)行胃鏡檢查，神經(jīng)痛或心理精神性疾病需要�？浦委煹�。
以上內(nèi)容摘自：中華醫(yī)學(xué)會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社,中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì),等. 胸痛基層診療指南(2019年)[J].中華全科醫(yī)師雜志,2019,18(10):913-919.
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