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降鈣素原（PCT）是近年來普遍使用的細菌感染生物標志物，其最初在ICU中使用較為廣泛，由于臨床價值明顯，逐漸推廣到其它科室。其在全身細菌性感染診斷和鑒別、對療效的監(jiān)測和預(yù)后判斷等領(lǐng)域，相比傳統(tǒng)的WBC、CRP以及各種炎癥反應(yīng)因子(IL-2\IL-6\細菌內(nèi)毒素)更有臨床實用價值。
PCT是血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)，是由116個氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)，在正常生理情況下，由甲狀腺C細胞分泌產(chǎn)生。健康人血液中的PCT濃度非常低，小于0.05 ng/ml.在炎癥刺激特別是細菌感染或膿毒血癥狀態(tài)下，機體各個組織、多種細胞類型均可產(chǎn)生PCT并釋放進入血液循環(huán)系統(tǒng)。
關(guān)于PCT的臨床應(yīng)用方面論述繁多，但尋根溯源，其應(yīng)用情景可歸納為以下幾點：
1.在膿毒癥的診斷、病情監(jiān)測及預(yù)后評估中，PCT相比其它炎癥因子，擁有更高效能
中國專家共識推薦，如果懷疑膿毒癥，應(yīng)立刻檢查PCT。當PCT濃度升至2~10 ng/ml時，很可能為膿毒癥、嚴重膿毒癥或膿毒性休克，具有高度器官功能障礙的風(fēng)險;當PCT濃度超過10ng/ml時，高度提示為嚴重細菌性膿毒癥或膿毒性休克，并常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡風(fēng)險. PCT<0.05 ng/ml的患者細菌感染的可能性非常小，也幾乎不會發(fā)生血流感染。既往可能還會有PCT與CRP、IL-6、IL-8等在膿毒癥中的診斷價值的比較研究，但多個研究顯示出PCT在此領(lǐng)域優(yōu)勢明顯，目前臨床上基本上不會將CRP等與PCT相提并論。
除診斷外，動態(tài)監(jiān)測還有助于判斷膿毒癥患者的預(yù)后。經(jīng)過有效的抗感染治療，膿毒癥患者24h后循環(huán)中PCT水平可降低50%。PCT降低的程度和存活率升高正相關(guān)，PCT水平持續(xù)增高或居高不下者提示預(yù)后不佳。據(jù)統(tǒng)計分析，膿毒癥患者PCT在72h內(nèi)下降>80%，其病死率的陰性預(yù)測值約為90%，經(jīng)治療后PCT仍繼續(xù)增高或不下降時，對病死率的陽性預(yù)測值可達50%。
2.PCT可用于指導(dǎo)抗生素治療
PCT由于其細菌感染時升高，而病毒感染時不升高或僅輕度升高的特性，被廣泛用于輔助判斷發(fā)熱是否為細菌感染引起，以及是否需要使用抗生素。這方面的研究早期比較集中于呼吸道感染。2016年中國急診重癥肺炎實踐專家共識推薦如下：
既往在ICU里，除與膿毒癥診斷相關(guān)應(yīng)用外，PCT一般僅用于判斷抗生素療效，停藥應(yīng)用方面由于2010年的PROTA研究和2014年的ProGruard研究顯示出不良效應(yīng)，雖然這兩個研究在設(shè)計方面均廣受批評，但其不良效應(yīng)無疑是給PCT在ICU里指導(dǎo)抗生素的停用方面蒙上一層陰影。但是，2016年有一個里程碑式的SAPS研究，其納入了1546例ICU患者，策略是當PCT濃度與峰值相比下降80%及以上，或PCT<0.5 ng/ml時即予停用抗生素，結(jié)果顯示使用PCT指導(dǎo)ICU患者的抗生素停用是安全的，研究顯示使用該策略不僅能減少治療時間和用藥量，并且28 d的病死率較對照組降低了5%(P=0.012)，1年的病死率降低了7%(P=0.018)，推測病死率下降可能是與降低抗生素使用時間、減少抗生素毒性損害所致。當期的主編評論亦認為，此研究將使PCT的地位在ICU相關(guān)指南里進一步加強。
PCT亦用于輔助判斷抗生素療效，一般認為，若PCT在治療開始的72h內(nèi)每天較前一天下降30%以上，認為治療有效，可繼續(xù)使用原抗生素方案;如果治療最初幾天內(nèi)PCT水平不降，提示該治療方案效果不佳，應(yīng)結(jié)合臨床情況調(diào)整治療方案。
3.PCT濃度的升高不受機體的免疫抑制狀態(tài)的影響
當機體處于嚴重的細菌感染或膿毒血癥時，即使患者處于免疫抑制狀態(tài)或尚無明顯的臨床表現(xiàn)，血漿中PCT的濃度可見明顯升高，且其增高程度與感染的嚴重呈正相關(guān)，而CRP雖是常用的全身炎癥反應(yīng)的早期指標之一，但當機體處于免疫抑制狀態(tài)時，血漿中的CRP濃度不升高。
4.PCT可用于鑒別發(fā)熱原因及病原體
PCT在鑒別發(fā)熱患者的病因及病原體方面亦有一定的意義。當各類病原體感染時，PCT與之的相關(guān)性為：細菌>真菌;寄生蟲>支原體;衣原體、結(jié)核桿菌>病毒。即使較嚴重的支原體、衣原體、結(jié)核桿菌、病毒感染，PCT水平多數(shù)僅達到或低于局部細菌感染水平，部分還處于正常水平。PCT與感染程度、炎癥活動度的相關(guān)性為：全身細菌、真菌感染>系統(tǒng)性感染>非感染性MODS;SIRS>局部細菌感染>器官移植;嚴重創(chuàng)傷及大手術(shù)>病毒等非細菌感染>非細菌炎癥(如風(fēng)濕病、急性水腫型胰腺炎等)、惡性腫瘤。上述的比較不是絕對的，只是相對而言，不同資料有差異，但體現(xiàn)了PCT對細菌感染程度有最強相關(guān)性，與炎癥活動的相關(guān)性較弱，這是其與CRP等炎癥標志物的差別，也是其優(yōu)點、臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)所在。
在自身免疫性疾病時(如炎癥性腸病、顳動脈炎、SLE及痛風(fēng)等)，雖然多種細胞因子表達增多，但PCT一般不會增高。但韋格納肉芽腫的患者，沒有合并感染時PCT也可增高至1ug/L，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者PCT也有輕度增設(shè)。在鑒別自身免疫性疾病是否合并感染時，PCT比CRP更有意義，PCT的敏感度和特異度均為75%，而CRP的敏感度為95%，但特異性只有58%。在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者治療過程中再次出現(xiàn)發(fā)熱，PCT可作為一個非常好的標志物，用來鑒別是狼瘡活動還是繼發(fā)細菌感染，當PCT≥0.5ng/ml時強烈提示合并細菌感染，但PCT未增高并不能完全排除感染。
中性粒細胞減少癥合并感染時PCT的誘導(dǎo)受到抑制而僅輕度增高，完全性中性粒細胞減少癥的患者PCT生成減少，僅為正常的1/2-1/3。因此建議用較低的界值來評估此類患者是否合并細菌感染(0.1-0.25 ng/ml)。此類患者合并嚴重膿毒癥時，PCT的診斷靈敏度和特異性仍然很高。
總結(jié)
PCT在臨床應(yīng)用日漸增多，在不同的科室、病種中其應(yīng)用情景都有所不同，但其應(yīng)用基礎(chǔ)是由以上三個特性所衍生。隨著研究的深入，日后在不同病種中可能相應(yīng)的截斷值會有所不同，以使對不同病種分別有更高的特異性和敏感性，亦更為方便不同科室臨床醫(yī)生的日常使用。
明德生物感染/炎癥類解決方案
SAA、CRP、PCT三項聯(lián)合檢測可有效鑒別細菌感染和病毒感染，預(yù)測心血管事件風(fēng)險，評估腫瘤疾病的預(yù)后。
三種標志物對比
感染/炎癥解決方案
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