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鼻咽癌是我國(guó)尤其是南方地區(qū)最常見(jiàn)惡性腫瘤之一，放療是鼻咽癌最主要的治療方法。 隨著IMRT廣泛應(yīng)用和放化療聯(lián)合的開(kāi)展，鼻咽癌療效有了較大提高，5年LRFS為83.0%～91.8%， 5年RRFS率為91.0%～96.4%。 另一方 面，4%～10%的初診鼻咽癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為15%～30%，因此復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移仍是鼻咽癌治療失敗的主要原因。 研究表明，無(wú)論是復(fù)發(fā)還是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，早期患者預(yù)后明顯好于晚期患者;同時(shí)，再次治療也會(huì)給患者帶來(lái)較大的并發(fā)癥，因此如何早期、正確地診斷鼻咽癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移具有重要臨床意義。
一、復(fù)發(fā)鼻咽癌的診斷
1. 病史、癥狀、體征和專(zhuān)科檢查： 病理確診的鼻咽癌，根治性放療后臨床腫瘤全消，治療結(jié)束6個(gè)月以后，局部或區(qū)域再次出現(xiàn)與原腫瘤病理類(lèi)型相同的腫瘤稱(chēng)為復(fù)發(fā)鼻咽癌。 根據(jù)復(fù)發(fā)部位不同，鼻咽癌局部復(fù)發(fā)可無(wú)任何癥狀，亦可出現(xiàn)涕血、耳鳴、鼻塞、頭痛等癥狀，體檢可能有顱神經(jīng)麻痹表現(xiàn)。這些癥狀和體征既可能是原腫瘤癥狀、體征的延續(xù)，亦可能是放療后改變所引起，因此并無(wú)特異性。 鼻咽鏡檢查是鼻咽癌放療后隨診以及懷疑局部復(fù)發(fā)最簡(jiǎn)單常用的方法。雖然癥狀和臨床檢查并不能直接診斷鼻咽癌復(fù)發(fā)，但由于其簡(jiǎn)單易行的特點(diǎn)，并可提示需進(jìn)行的進(jìn)一步檢查方法，因此詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史、癥狀和全面仔細(xì)的臨床檢查是隨診及診斷鼻咽癌復(fù)發(fā)必不可少的一環(huán)。
2. EBV相關(guān)檢查： 血漿EBV DNA檢測(cè)對(duì)診斷高發(fā)區(qū)鼻咽癌治療后腫瘤進(jìn)展具有較大的價(jià)值，放療后EBV DNA再次升高往往提示腫瘤進(jìn)展，但難以鑒別局部、區(qū)域進(jìn)展或是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此在臨床懷疑鼻咽癌復(fù)發(fā)的患者中建議常規(guī)進(jìn)行血漿EBV DNA檢測(cè)，對(duì)于陽(yáng)性或進(jìn)行性升高者需要進(jìn)行包括局部、區(qū)域和常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位的全面的檢查。
3. 影像學(xué)檢查： 鼻咽癌局部復(fù)發(fā)的影像學(xué)檢查方法包括解剖影像CT、MRI以及分子影像 PET、PET-CT等。 鼻咽癌局部復(fù)發(fā)在CT和MRI上表現(xiàn)為新出現(xiàn)的腫塊或原腫塊增大、鼻咽腔或咽旁間隙不對(duì)稱(chēng)、顱底骨質(zhì)新破壞或漸進(jìn)性破壞增大，以上表現(xiàn)增強(qiáng)掃描時(shí)可見(jiàn)不同程度的強(qiáng)化。研究表明MRI顯示鼻咽癌軟組織侵犯、顱底和顱內(nèi)病變優(yōu)于CT，特別是對(duì)鑒別腫瘤復(fù)發(fā)和炎癥以及放療后改變優(yōu)于CT。鼻咽癌放療后局部復(fù)發(fā)與放療后纖維化病灶的鑒別仍然是目前影像診斷的難點(diǎn)。超聲檢查在診斷鼻咽癌放療后頸部復(fù)發(fā)中敏感性達(dá)96.8%，但特異性較低。 CT、MRI在診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有相似的敏感性、特異性，其準(zhǔn)確性可達(dá)81%～93%。 而PET-CT在診斷頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確性方面明顯較傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查高，其敏感性為100%，特異性為95.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80%，陰性預(yù)測(cè)值為100%。臨床上懷疑鼻咽癌復(fù)發(fā)應(yīng)首選包括顱底、鼻咽和全頸部的 MRI檢查，如診斷有疑問(wèn)可根據(jù)情況加做PET-CT檢查。
4. 組織病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查： 組織病理學(xué)檢查是確診鼻咽癌的金標(biāo)準(zhǔn)，懷疑鼻咽癌局部復(fù)發(fā)應(yīng)根據(jù)情況選擇合適的方法盡可能取得病變組織行病理學(xué)檢查。
總之，臨床懷疑局部或區(qū)域復(fù)發(fā)，應(yīng)采集詳細(xì)的病史，詢(xún)問(wèn)患者癥狀并進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查、鼻咽鏡檢查和血漿EBV DNA檢測(cè)，并行顱底、鼻咽和全頸MRI檢查。 對(duì)于腔內(nèi)復(fù)發(fā)必須在鼻咽鏡引導(dǎo)下行活檢，必要時(shí)可反復(fù)取材。 對(duì)于復(fù)發(fā)位于鼻咽腔以外，亦應(yīng)取得患者配合，爭(zhēng)取行顱底、鼻竇等區(qū)域活檢以明確診斷。 如患者拒絕活檢，可密切觀(guān)察局部病變變化，如出現(xiàn)漸進(jìn)性顱底骨質(zhì)破壞或腫塊逐漸增大，則臨床診斷多可成立。 具體流程見(jiàn)圖1。
二、轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的診斷
1. 病史和臨床表現(xiàn)： 鼻咽癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移包括初診遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和經(jīng)治療后出現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。50%以上轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者無(wú)明顯癥狀和體征，亦有部分患者可出現(xiàn)一些全身或局部癥狀。 主要的全身癥狀包括不明原因的發(fā)熱、貧血、乏力、食欲減退、進(jìn)行性消瘦等。
由于轉(zhuǎn)移部位不同，鼻咽癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移亦可能出現(xiàn)一些轉(zhuǎn)移器官特異性的癥狀。鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移最常累及的部位為體中線(xiàn)的椎骨，其轉(zhuǎn)移率依次為腰椎、胸椎、骶尾骨/髂骨、肋骨、胸骨和上下肢近端等。
2. 實(shí)驗(yàn)室檢查： 多數(shù)鼻咽癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常，部分患者可有非特異性的檢查異常。
3. 影像學(xué)檢查： 影像學(xué)檢查是診斷鼻咽癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要手段。 鼻咽癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常規(guī)檢查方法包括CT、胸片、腹部B超以及全身骨顯像。近年來(lái)，PET-CT、全身MRI等影像手段越來(lái)越多地應(yīng)用于鼻咽癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的診斷。
4. 鼻咽癌常見(jiàn)部位轉(zhuǎn)移的診斷方法
(1)骨轉(zhuǎn)移： 鼻咽癌最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是骨轉(zhuǎn)移。 骨轉(zhuǎn)移的診斷一般應(yīng)滿(mǎn)足以下兩個(gè)條件之一： ①臨床或病理診斷原發(fā)腫瘤，骨病變活檢符合原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移;②原發(fā)腫瘤病理診斷明確，具有典型的骨轉(zhuǎn)移影像學(xué)表現(xiàn)。骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)影像學(xué)檢查主要包括常規(guī)X線(xiàn)、CT、全身骨掃描和MRI等。
(2)肺轉(zhuǎn)移： 肺轉(zhuǎn)移的影像檢查包括胸部X線(xiàn)平片、胸部CT。胸片是最基本的檢查，但對(duì)小的轉(zhuǎn)移瘤敏感性較低。與胸片和肺部CT檢查相比，PET-CT具有更高的敏感性，但其特異性并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)�；顧z病理檢查是確診肺轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是單個(gè)腫塊或結(jié)節(jié)，影像表現(xiàn)不典型時(shí)，應(yīng)積極爭(zhēng)取患者同意行經(jīng)皮肺穿刺檢查以獲取組織或細(xì)胞行病理或細(xì)胞學(xué)檢查。
(3)肝轉(zhuǎn)移： 鼻咽癌肝轉(zhuǎn)移以彌漫性多發(fā)轉(zhuǎn)移為主，右葉多于左葉，單發(fā)轉(zhuǎn)移約占15%，單發(fā)或轉(zhuǎn)移數(shù)目較少時(shí)多位于肝臟邊緣的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，大小不等，但多以5cm以下結(jié)節(jié)為主。 影像檢查主要包括超聲、CT、MRI和PET-CT、73%，特異性分別為96%、91%、 91%、100%。肝轉(zhuǎn)移瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為穿刺細(xì)胞學(xué)或病理檢查。 臨床上最常采用的肝臟穿刺病理或細(xì)胞學(xué)檢查為經(jīng)皮肝腫瘤穿刺(超聲引導(dǎo) ± 造影劑、CT引導(dǎo))。其他方法包括經(jīng)靜脈肝腫瘤穿刺、腔內(nèi)超聲引導(dǎo)肝腫瘤穿刺。
總之，依靠詳細(xì)的病史、臨床表現(xiàn)、典型的影像學(xué)表現(xiàn)和高發(fā)區(qū)患者EBV DNA檢測(cè)結(jié)果，多數(shù)鼻咽癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可以獲得診斷。
明德生物研發(fā)生產(chǎn)的EB病毒核酸檢測(cè)試劑盒助力鼻咽癌早期篩查診斷
武漢明德生物科技股份有限公司生產(chǎn)的EB病毒核酸檢測(cè)試劑盒采用熒光定量PCR法，用于體外檢測(cè)人外周血中EB病毒DNA，為EBV感染相關(guān)疾病的診斷、病情監(jiān)測(cè)、治療效果評(píng)估及預(yù)后診斷提供參考，并具有以下特點(diǎn)：
(1) 競(jìng)爭(zhēng)性?xún)?nèi)標(biāo)設(shè)計(jì)：與EBV測(cè)定靶標(biāo)共用擴(kuò)增引物，提高了檢測(cè)特異性和靈敏度;同時(shí)，加入內(nèi)標(biāo)可監(jiān)測(cè)樣本提取、加樣等過(guò)程，避免因提取得率低、產(chǎn)物不純(如存在PCR抑制劑)、漏加等原因造成假陰性結(jié)果;
(2) 采用UNG-dUTP防污染措施及三個(gè)水平的質(zhì)控設(shè)計(jì)，可有效防止擴(kuò)增產(chǎn)物污染而導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果，保證結(jié)果準(zhǔn)確性。
(3) 經(jīng)CFDA審核認(rèn)證的用于臨床EB病毒感染輔助診斷的檢測(cè)試劑盒。
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