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心衰是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留(肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫)等。
根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(1eft ventricular ejection fraction，LVEF)，分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(heart faihtre with reduced ejection fraction，HFrEF)、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)和射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰(heart failure with midrange ejection fraction，HFmrEF)(表1)。
根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)問(wèn)、速度，分為慢性心衰和急性心衰。多數(shù)急性心衰患者經(jīng)住院治療后癥狀部分緩解，而轉(zhuǎn)入慢性心衰;慢性心衰患者常因各種誘因急性加重而需住院治療。心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。發(fā)達(dá)國(guó)家的心衰患病率為1.5%一2.0%，>/70歲人群患病率≥10%。2003年的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)35～74歲成人心衰患病率為0.9%。我國(guó)人口老齡化加劇，冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病的發(fā)病呈上升趨勢(shì)，醫(yī)療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長(zhǎng)，導(dǎo)致我國(guó)心衰患病率呈持續(xù)升高趨勢(shì)。對(duì)國(guó)內(nèi)10 714例住院心衰患者的調(diào)查顯示：1980、1990、2000年心衰患者住院期間病死率分別為15.4%、12.3%和6.2%，主要死亡原因依次為左心衰竭(59%)、心律失常(13%)和心臟性猝死(13%)。China—HF研究吲顯示，住院心衰患者的病死率為4.1%。
原發(fā)性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病因(表2)，除心血管疾病外，非心血管疾病也可導(dǎo)致心衰。識(shí)別這些病因是心衰診斷的重要部分，從而能盡早采取特異性或針對(duì)性的治療。
目前認(rèn)為心衰是慢性、自發(fā)進(jìn)展性疾病，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活導(dǎo)致心肌重構(gòu)是引起心衰發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素。心肌重構(gòu)最初可以對(duì)心功能產(chǎn)生部分代償，但隨著心肌重構(gòu)的加劇，心功能逐漸由代償向失代償轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)明顯的癥狀和體征。故根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展過(guò)程，分為4個(gè)階段(表3)，旨在強(qiáng)調(diào)心衰重在預(yù)防。紐約心臟協(xié)會(huì)(New YorkHeart Association，NYHA)心功能分級(jí)是臨床常用的
心功能評(píng)估方法(表4)，常用于評(píng)價(jià)患者的癥狀隨病程或治療而發(fā)生的變化。
心衰的診斷和評(píng)估
心衰的診斷和評(píng)估依賴于病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟影像學(xué)檢查和功能檢查。慢性心衰診斷流程見(jiàn)圖1。首先，根據(jù)病史、體格檢查、心電圖、胸片判斷有無(wú)心衰的可能性;然后，通過(guò)利鈉肽檢測(cè)和超聲心動(dòng)圖明確是否存在心衰(診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1)，再進(jìn)一步確定心衰的病因和誘因;最后，還需評(píng)估病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后，以及是否存在并發(fā)癥及合并癥。全面準(zhǔn)確的診斷是心衰患者有效治療的前提和基礎(chǔ)。
一、心衰的癥狀和體征
詳細(xì)的病史采集和體格檢查可提供心衰的病因和誘因線索，明確患者存在的心血管疾病及非心血管疾病(I，c)。由于心衰的代償程度和受累心室不同，心衰患者的癥狀和體征有較大的個(gè)體差異，代償良好的心衰患者可以無(wú)癥狀和體征。對(duì)特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者，應(yīng)詢問(wèn)患者3代家族史以幫助確定家族性擴(kuò)張型心肌病的診斷隅1(I，C)。體格檢查應(yīng)評(píng)估患者的生命體征和判斷液體潴留的嚴(yán)重程度，注意有無(wú)近期體重增加、頸靜脈充盈、外周水腫、端坐呼吸等(I，B)。頸靜脈壓升高和心尖搏動(dòng)位置改變對(duì)診斷心衰更為特異。
二、常規(guī)檢查
1.心電圖：所有心衰以及懷疑心衰患者均應(yīng)行心電圖檢查，明確心律、心率、QRS形態(tài)、QRS寬度等。心衰患者一般有心電圖異常，心電圖完全正常的可能性極低。懷疑存在心律失�；驘o(wú)癥狀性心肌缺血時(shí)應(yīng)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖(I，C)。
2.X線胸片：對(duì)疑似、急性、新發(fā)的心衰患者應(yīng)行胸片檢查，以識(shí)別/
排除肺部疾病或其他引起呼吸困難的疾病，提供肺淤血/水腫和心臟增大的信息，但x線胸片正常并不能除外心衰(I，C)。
3.生物標(biāo)志物：(1)利鈉肽『B型利鈉肽(B—type natriuretic peptide，
BNP)或N末端B型利鈉肽原(N—terminal pro—BNP，NT—proBNP)]
測(cè)定：利鈉肽檢測(cè)推薦用于心衰篩查(Ⅱa，B)、診斷和鑒別診斷(I，A)、病
情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估(I，A)。出院前的利鈉肽檢測(cè)有助于評(píng)估心衰患者出院后的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(I，B)。BNP<100 ng/L、NT—proBNP<300 ng/L時(shí)通常可排除急性心衰。BNP<35 ng/L、NT—proBNP<125 ng/L時(shí)通�？膳懦孕乃ィ涿舾卸群吞禺惗容^急性心衰低。診斷急性心衰時(shí)NT.proBNP水平應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能進(jìn)行分層：50歲以下的患者NT—proBNP水平>450 ng/L，50歲以上>900 ng/L，75歲以上應(yīng)>1 800 ng/L，腎功能不全(。腎小球?yàn)V過(guò)率<60 ml/min)時(shí)應(yīng)>1 200 ng/L。經(jīng)住院治療后利鈉肽水平無(wú)下降的心衰患者預(yù)后差。
多種心血管疾病【心衰、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心肌病變?nèi)缱笮氖曳屎�、心臟瓣膜病、心包疾病、心房顫動(dòng)(房顫)、心肌炎、心臟手術(shù)、電復(fù)律、心肌毒性損
傷等】和非心血管疾病(高齡、貧血、腎功能不全、睡眠呼吸暫停、重癥肺炎、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、嚴(yán)重全身性疾病、膿毒癥、嚴(yán)重?zé)齻妥渲械?均會(huì)導(dǎo)致
利鈉肽水平增高，尤其是房顫、高齡和腎功能不全。腦啡肽酶抑制劑使BNP降解減少，而NT—proBNP不受影響。臨床工作中應(yīng)注意結(jié)合患者的病史進(jìn)行
分析。(2)心臟肌鈣蛋白(cardiac troponin，cTn)：推薦心衰患者人院時(shí)行cTn檢測(cè)，用于急性心衰患者的病因診斷(如急性心肌梗死)和預(yù)后評(píng)估(I，A)。(3)反映心肌纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激的標(biāo)志物：如可溶性ST2、半乳糖凝集素3及生長(zhǎng)分化因子15也有助于心衰患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估，聯(lián)合使用多項(xiàng)生物標(biāo)志物可能是未來(lái)的發(fā)展方向。
4.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(I，C)：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法，可提供房室容量、左右心室收縮和舒張功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺動(dòng)脈高壓的信息。LVEF可反映左心室收縮功能，推薦改良雙平面Simpson法。在圖像質(zhì)量差時(shí)，建議使用聲學(xué)對(duì)比劑以清晰顯示心內(nèi)膜輪廓。組織多普勒和應(yīng)變成像的可重復(fù)性和可行性已證實(shí)，對(duì)于存在發(fā)生心衰風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)考慮采
用以識(shí)別臨床前的心肌收縮功能異常(II a，C)。
超聲心動(dòng)圖是目前臨床上唯一可判斷舒張功能不全的成像技術(shù)，但單一參數(shù)不足以準(zhǔn)確評(píng)估，建議多參數(shù)綜合評(píng)估。HFpEF主要的心臟結(jié)構(gòu)異常包括左心房容積指數(shù)>34 ml/m2、左心室質(zhì)量指數(shù)9115 g/m2(男性)或95 g/m2(女性);主要的心臟舒張功能異常指標(biāo)包括E/e’i>13、ev平均值(室間隔和游離壁)<9 cm/s;其他間接指標(biāo)包括縱向應(yīng)變或三尖瓣反流速度。
5.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血鈉、血鉀、血糖、尿素氮、肌酐或估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(estimatedglomerular filtration rate，eGFR)、肝酶和膽紅素、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、血脂、糖化血紅蛋白、促甲狀腺激素、利鈉肽為心衰患者的初始常規(guī)檢查(I，C)。臨床懷疑某種特殊病因?qū)е碌男乃?如心肌淀粉樣變、嗜鉻細(xì)胞瘤等)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的篩查和診斷性檢查(Ⅱa，C)。
三、特殊檢查
心衰的特殊檢查用于需要進(jìn)一步明確病因和病情評(píng)估的患者。
1.心臟磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR)：CMR是測(cè)量左右心室容量、質(zhì)量和射血分?jǐn)?shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，當(dāng)超聲心動(dòng)圖未能作出診斷時(shí)，CMR是最好的替代影像檢查。CMR也是復(fù)雜性先天性心臟病的首選檢查方法(I，C)。對(duì)于擴(kuò)張型心肌病患者，在臨床和其他影像學(xué)檢查不能明確診斷的情況下，應(yīng)考慮采用延遲釓增強(qiáng)(1ategadolinium enhancement，LGE)，以鑒別缺血性與非缺血性心肌損害心0l(11 a，C)。LGE和T1成像是評(píng)估心肌纖維化的首選影像檢查。對(duì)于疑似心肌炎、淀粉樣變、結(jié)節(jié)病、Chagas病、Fabry病、致密化不全
心肌病和血色病的患者，推薦采用CMR來(lái)顯示心肌組織的特征(I，C)。
2.冠狀動(dòng)脈造影：適用于經(jīng)藥物治療后仍有心絞痛的患者(I，C)，合并有癥狀的室性心律失常或有心臟停搏史患者(I，C)，有冠心病危險(xiǎn)因素、無(wú)創(chuàng)檢查提示存在心肌缺血的心衰患者(Ⅱa，C)。
3.心臟CT：對(duì)低中度可疑的冠心病或負(fù)荷試驗(yàn)未能明確診斷心肌缺血的心衰患者，可考慮行心臟CT以排除冠狀動(dòng)脈狹窄(11 b，C)。
4.負(fù)荷超聲心動(dòng)圖：運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖可用于心肌缺血和/或存活心肌、部分瓣膜性心臟病患者的評(píng)估。對(duì)存在勞力性呼吸困難，LVEF正常但靜息舒張功能參數(shù)未能做出診斷的患者，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖有一定輔助作用。適應(yīng)證、禁忌證及方法見(jiàn)“負(fù)荷超聲心動(dòng)圖規(guī)范化操作指南。
5.核素心室造影及核素心肌灌注和/或代謝顯像：當(dāng)超聲心動(dòng)網(wǎng)未能作出診斷時(shí)，可使用核素心室造影評(píng)估左心室容量和LVEF(II a，C)。核素心肌灌注顯像包括單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(single—photon emission computed tomography，SPECT)和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(positron emissioncomputed tomography，PET)，可用于診斷心肌缺血。代謝顯像可判斷心肌存活情況。對(duì)心衰合并冠心病的患者，在決定行血運(yùn)重建前，可考慮用心臟影像學(xué)檢查(CMR、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、SPECT、PET)評(píng)估心肌缺血和心肌存活情況(1I b，B)。
6.心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)芰炕\(yùn)動(dòng)能力，可用于心臟移植和/或機(jī)械循環(huán)支持的臨床評(píng)估(I，C)，指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)處方的優(yōu)化(II a，C)，原因不明呼吸困難的鑒別診斷(1I a，c)。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)適用于臨床癥狀穩(wěn)定2周以上的慢性心衰患者，相關(guān)內(nèi)容參照“慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)。
7.6 min步行試驗(yàn)：用于評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐力。6 min步行距離<150 m為重度心衰，150-450 m為中度心衰，>450 m為輕度心衰。
8.有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查：在慢性心衰患者中右心導(dǎo)管和肺動(dòng)脈導(dǎo)管檢查適用于：(1)考慮心臟移植或機(jī)械循環(huán)支持的重癥心衰患者的術(shù)前評(píng)估(I，C);(2)超聲心動(dòng)圖提示肺動(dòng)脈高壓的患者，在瓣膜性或結(jié)構(gòu)性心臟病干預(yù)治療前評(píng)估肺動(dòng)脈高壓及其可逆性(Ⅱa，C);(3)對(duì)經(jīng)規(guī)范治療后仍存在嚴(yán)重癥狀或血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不清楚的患者，為調(diào)整治療方案可考慮行此檢查(II b，C)。急性心衰
患者有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)見(jiàn)急性心衰部分。
9.心肌活檢：僅推薦用于經(jīng)規(guī)范治療病情仍快速進(jìn)展，臨床懷疑心衰是由可治療的特殊病因所致且只能通過(guò)心肌活檢明確診斷的患者(11 a，C)。不推薦用于心衰患者的常規(guī)評(píng)價(jià)(Ⅲ，C)。
10.基因檢測(cè)：對(duì)肥厚型心肌病腳、特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、致心律失常性右心室心肌病患者，推薦基因檢測(cè)和遺傳咨詢。限制型心肌病和孤立的致密化不全心肌病亦可能具有遺傳起源，也可考慮基因檢測(cè)，參見(jiàn)相關(guān)心肌病指南。
1 1.生活質(zhì)量評(píng)估：生活質(zhì)量評(píng)估運(yùn)用心理學(xué)量表，對(duì)心理健康、軀體健康和社會(huì)功能等進(jìn)行多維度量化評(píng)估。生活質(zhì)量量表可分為普適性量表和疾病特異性量表，前者最常使用的是36條簡(jiǎn)明健康問(wèn)卷(SF一36)及簡(jiǎn)版SF—12、世界衛(wèi)生組織幸福指數(shù)-5、歐洲5維健康指數(shù)。心衰特異性生活質(zhì)量評(píng)估工具較常使用的有明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表。
四、心衰的預(yù)后評(píng)估
下列參數(shù)與心衰患者的不良預(yù)后相關(guān)：LVEF下降、利鈉肽持續(xù)升高、NYHA心功能分級(jí)惡化、低鈉血癥、運(yùn)動(dòng)峰值耗氧量減少、紅細(xì)胞壓積降低、QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動(dòng)過(guò)速、腎功能不全、不能耐受常規(guī)治療、難治性容量超負(fù)荷等。
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