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導(dǎo) 讀
急性心力衰竭(AHF)是常見急癥，常危及生命，必須快速診斷和緊急搶救治療。中國醫(yī)師協(xié)會急診分會組織相關(guān)專家復(fù)習(xí)國內(nèi)外相關(guān)學(xué)術(shù)文獻，反復(fù)討論，制定了《中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南(2017)》。
一、AHF初始評估和處理流程
1.AHF的臨床表現(xiàn)
推薦意見：
➤AHF臨床表現(xiàn)是以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種癥狀、體征[I C]。
(1)肺循環(huán)淤血的癥狀和體征：端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽并咯(粉紅色)泡沫痰，肺部濕啰音伴或不伴哮鳴音，P2亢進，S3或(和)S4奔馬律。
(2)體循環(huán)淤血的癥狀和體征：頸靜脈充盈、外周水腫(雙側(cè))、肝淤血(腫大伴壓痛)、肝頸靜脈回流征、胃腸淤血(腹脹、納差)、腹腔積液。
(3)低灌注的臨床表現(xiàn)：低血壓(收縮壓<90 mmHg)、四肢皮膚濕冷、少尿[尿量<0.5 mL/(kg•h)]、意識模糊、頭暈。需注意，低灌注常伴有低血壓，但不等同于低血壓。
(4)心源性休克：沒有低血容量存在的情況下，收縮壓<90 mmHg持續(xù)30 min及以上、或平均動脈壓<65 mmHg持續(xù)30 min及以上，或需要血管活性藥物才能維持收縮壓>90 mmHg;心臟指數(shù)顯著降低，存在肺淤血或左室充盈壓升高;組織器官低灌注表現(xiàn)之一或以上，如神志改變、皮膚濕冷、少尿、血乳酸升高。
(5)呼吸衰竭：是由于心力衰竭、肺淤血或肺水腫所導(dǎo)致的嚴(yán)重呼吸功能障礙，引起動脈血氧分壓(PaO2)降低，靜息狀態(tài)吸空氣時<60 mmHg，伴或不伴有動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)增高(>50 mmHg)而出現(xiàn)一系列病理生理紊亂的臨床綜合征。
2.AHF的初始評估與處置
推薦意見：
➤從院前開始就應(yīng)啟動評估、診斷(如心電圖、血利鈉肽檢測)與無創(chuàng)監(jiān)測策略，以及必要的氧療甚至是呼吸支持[I C]。
➤盡快轉(zhuǎn)送至附近有完備急診科、心內(nèi)科和(或)CCU/ICU的大中型醫(yī)院[I C]。
➤到達急診科后采取進一步的綜合措施緊急評估，必要時進行循環(huán)和(或)呼吸支持[I C]。
➤迅速識別出致命性病因的心力衰竭及需要緊急處理的促使心功能惡化的各種可逆性因素，并盡早處理[I C]。
對處于院前階段的AHF患者，首要的是緊急評估循環(huán)和呼吸狀態(tài)，并給予必要的支持治療。積極采取下列措施可能帶來早期獲益：
➤完善心電圖;
➤早期無創(chuàng)監(jiān)測，包括脈搏血氧飽和度(SpO2)、血壓、呼吸頻率及連續(xù)心電監(jiān)測等;
➤若SpO2<90%，應(yīng)及時進行氧療;
➤對于呼吸困難明顯的患者，可盡早使用無創(chuàng)通氣治療，即使在轉(zhuǎn)運途中，有條件者也應(yīng)盡早應(yīng)用;
➤早期檢測血利鈉肽也將對明確診斷帶來益處;
➤根據(jù)患者血壓情況和(或)淤血程度決定血管擴張劑、利尿劑的應(yīng)用;
➤若需要應(yīng)用升壓藥，首選去甲腎上腺素。
➤盡快轉(zhuǎn)診至附近有完備急診科、心內(nèi)科和(或)CCU/ICU的大中型醫(yī)院。
到達急診科后繼續(xù)采取進一步的綜合措施緊急評估，并給予必要的循環(huán)和(或)呼吸支持治療。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)迅速識別出致命性病因的心力衰竭及需要緊急處理的促使心功能惡化的各種可逆性因素(如ACS、高血壓危象、急性肺栓塞、嚴(yán)重心律失常等)，盡早給予相應(yīng)處理。
二、AHF診斷、分型與分級
1.診斷
推薦意見：
➤仔細(xì)詢問AHF相關(guān)病史、癥狀和本次發(fā)作的心源性或非心源性促發(fā)因素[I C];
➤全面評估淤血和(或)低灌注的表現(xiàn)[I C];
➤常規(guī)進行利鈉肽檢查，輔助快速診斷[I A](有條件者最好行床旁即時檢驗[POCT])[I C];
➤常規(guī)進行肌鈣蛋白I/T(cTnI/T)等生物學(xué)標(biāo)記物、心電圖、胸部X線檢查[I C];
➤盡早(24～48h內(nèi))行超聲心動圖檢查，明確AHF診斷[I C];
➤常規(guī)實驗室檢查(全血細(xì)胞計數(shù)、乳酸、電解質(zhì)，肌酐、尿素氮，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素，D-二聚體，T3、T4、TSH等)與動脈血氣分析，綜合評估病情[I C]。
AHF的最初診斷(疑診)大多是基于以呼吸困難為突出臨床表現(xiàn)而開始的。早診斷、早治療可以明顯改善預(yù)后。
2.分型與分級
推薦意見：
➤AHF的“冷暖濕干”臨床分型簡潔，與血流動力學(xué)相對應(yīng)，便于快速應(yīng)用[IC]。
➤基于患者臨床特征進行個體化臨床分型以評價病情和決定治療措施[IC]。
根據(jù)是否存在淤血和外周組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)，將AHF快速分為四型，見表1，在上述四型中以暖而濕型最常見。
依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，心衰可分為LVEF降低(<40%)的心衰(HF-REF)和LVEF保留(≥50%)的心衰(HF-PEF)以及EF中間值(40%～49%)的心衰。一般來說，此分型多用于慢性心衰，且HF-REF指傳統(tǒng)概念上的收縮性心衰，而HF-PEF指舒張性心衰，但由于AHF的多數(shù)是ADHF，而且早期超聲心動圖檢查可提供依據(jù)，保留此種分類對于臨床應(yīng)用正性肌力藥物有很好指導(dǎo)意義。仍需注意，LVEF保留或正常的情況下收縮功能仍可能是異常的，部分心衰患者收縮功能異常和舒張功能異�？梢怨泊�。
在大多數(shù)情況下，AHF患者表現(xiàn)為收縮壓正常(90～140 mmHg)收縮壓升高(>140 mmHg;高血壓性AHF)，只有少數(shù)(約5%)表現(xiàn)為收縮壓降低(<90 mmHg;低血壓性AHF)。低血壓性AHF與預(yù)后不良相關(guān)，特別是同時存在低灌注時。
三、AHF的監(jiān)測
推薦意見：
➤應(yīng)用無創(chuàng)方法嚴(yán)密監(jiān)測AHF患者的心率和心律、呼吸頻率、SpO2和血壓[I C];
➤控制與記錄出入液量，每日稱重，反復(fù)評估患者的容量狀態(tài)、淤血證據(jù)[I C];
➤監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)[I C];
➤血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)重且治療效果不理想、心功能惡化機制不明的患者應(yīng)盡早使用有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測[IIa B];
➤中心靜脈壓不作為常規(guī)監(jiān)測[IIb B]。
四、AHF的治療
1.治療目標(biāo)與治療原則
推薦意見：
➤AHF的治療目標(biāo)依據(jù)心力衰竭的不同階段而采取不同的策略[I C]。
AHF治療目標(biāo)依據(jù)心力衰竭的不同階段而不同，早期急診搶救階段以迅速穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)、糾正低氧、改善癥狀、維護重要臟器灌注和功能、預(yù)防血栓栓塞為主要治療目標(biāo);后續(xù)階段應(yīng)進一步明確心力衰竭的病因和誘因給予相應(yīng)處理、控制癥狀和淤血，并優(yōu)化血壓，制定隨訪計劃，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。
AHF治療原則為減輕心臟前后負(fù)荷、改善心臟收縮與舒張功能、積極去除誘因以及治療原發(fā)病變。
AHF危及生命，對疑診AHF的患者，在完善檢查的同時即應(yīng)開始藥物和非藥物治療。
2.一般處理
無創(chuàng)性多功能心電監(jiān)測，建立靜脈通路等。允許患者采取最舒適的體位，通常為端坐位，兩下肢下垂，保持此體位10～20min后，可使肺血容量降低約25%(單純坐位而下肢不下垂收益不大)。
3.氧療與通氣支持
推薦意見：
➤氧療適用于呼吸困難明顯伴低氧血癥(SaO2<90%或PO2<60mmHg)的患者[I C]。
➤當(dāng)常規(guī)氧療方法(鼻導(dǎo)管和面罩)效果不滿意時，應(yīng)盡早使用無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)[I B]。
➤經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化、或者不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治療禁忌證者，應(yīng)氣管插管，行有創(chuàng)機械通氣[I C]。
常規(guī)氧療方法包括：①鼻導(dǎo)管吸氧：是常用的給氧方法，適用于輕中度缺氧者，氧流量從1～2 L/min起始，根據(jù)動脈血氣結(jié)果可增加到4～6 L/min;②面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒的患者。
呼吸頻率>25 次/min，SpO2<90%的患者在有條件的情況下應(yīng)盡早使用無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)。NIPPV有兩種方式包括CPAP和BiPAP(雙水平氣道正壓)，孰優(yōu)孰劣，尚待進一步研究，不過，對于有二氧化碳潴留者，應(yīng)首先考慮BiPAP模式。
經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化(意識障礙，呼吸節(jié)律異常，或呼吸頻率<8 次/min，自主呼吸微弱或消失，PaCO2進行性升高者)、不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治療禁忌證者，應(yīng)氣管插管，行有創(chuàng)機械通氣(IPPV)。
此外，對于有NIPPV適應(yīng)證而又不能良好耐受NIPPV的患者可應(yīng)用高流量鼻導(dǎo)管給氧(NHFO)。NHFO是通過無需密封的鼻塞導(dǎo)管，持續(xù)提供超過吸氣峰流速的高流量的加溫(37°C)加濕(44 mg/L，100%相對濕度)的空氧混合氣體。
對于非低氧血癥的AHF患者，可不常規(guī)給氧。
4.心源性休克救治
推薦意見：
➤對于所有疑似心源性休克的患者，盡早行超聲心動圖檢查[I C]。
➤對于ACS并發(fā)心源性休克的患者，建議盡早(在入院2h內(nèi))行冠脈造影，以期對冠脈行血運重建[I C]。
➤無臨床征象提示容量負(fù)荷增多的情況下，首先在15～30 min內(nèi)給予生理鹽水或平衡鹽溶液200ML[I C]。
➤靜脈使用正性肌力藥物限于心輸出量嚴(yán)重降低導(dǎo)致組織器官低灌注的患者[IIb C]。
➤存在持續(xù)組織低灌注，需要使用血管收縮藥物維持收縮壓者，首選去甲腎上腺素[IIb B]，并最好監(jiān)測動脈內(nèi)血壓[IIa C]。
➤對于心源性休克的治療，不常規(guī)使用主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)[III B]。
➤根據(jù)患者的年齡、合并癥和神經(jīng)功能情況，可考慮使用短期機械循環(huán)支持以治療難治性心源性休克[IIb C]。
(1)擴容
心源性休克時，心臟泵功能及外周循環(huán)功能障礙并存，此時補液應(yīng)嚴(yán)格掌握補液量及補液速度，最好在血流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)補液。若肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)和CVP等提示血容量不足且有相應(yīng)臨床表現(xiàn)時，可選用晶體液如生理鹽水或平衡液適當(dāng)補充血容量;無臨床征象提示容量負(fù)荷增多的情況下，首先在15～30 min內(nèi)給予生理鹽水或平衡鹽溶液200 ml。進行容量負(fù)荷試驗時，心輸出量增加至少10%～15%提示患者對輸液有反應(yīng)。
(2)正性肌力藥物(見下文詳述)
(3)血管收縮藥物
應(yīng)用了正性肌力藥物仍然存在低血壓的心源性休克患者，可給予去甲腎上腺素增加血壓和重要器官灌注，然而這可能將以增加左室后負(fù)荷為代價。
(4)機械輔助裝置
主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)的常規(guī)適應(yīng)證包括外科手術(shù)解決急性機械問題(如室間隔穿孔和急性二尖瓣反流)前、重癥急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在PCI或手術(shù)血運重建之前、之中和之后，用以循環(huán)支持。目前無證據(jù)表明在其他原因所致的心源性休克患者中IABP可以改善預(yù)后，不推薦常規(guī)使用IABP治療心源性休克。
根據(jù)患者的年齡、合并癥和神經(jīng)功能情況，可考慮使用短期機械循環(huán)支持以治療難治性心源性休克。臨床研究表明，體外模式人工肺氧合器(ECMO)可以部分或全部代替心肺功能，短期應(yīng)用可改善預(yù)后。
5.急性可逆病因和誘因
推薦意見：
➤早期識別并處理AHF的急性病因或者誘因，可以避免心功能的進一步惡化[I C]。
STEMI或NSTEMI的AHF患者應(yīng)積極進行再灌注治療;高血壓急癥所致的AHF應(yīng)盡早應(yīng)用血管擴張劑積極控制血壓;因快速型心律失�；驀�(yán)重的緩慢型心律失常所致AHF應(yīng)通過藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)、臨時起搏等糾正心律失常，對于急性心臟機械并發(fā)癥所致AHF應(yīng)急診給予機械循環(huán)支持，而急性肺血栓栓塞合并AHF者應(yīng)給予藥物溶栓、介入或外科取栓治療。
6.藥物治療
推薦意見：
➤AHF的藥物治療主要基于其病理生理學(xué)特征或臨床分型[IC]。
關(guān)于利尿劑：
➤有容量超負(fù)荷證據(jù)的AHF患者應(yīng)在初始治療中采用靜脈利尿劑[I B]。
➤有低灌注表現(xiàn)的AHF患者，在達到足夠的灌注前，應(yīng)避免用利尿劑[I B]。
➤袢利尿劑(如呋塞米、布美他尼和托拉塞米)作為治療AHF的一線藥物[I C]。
➤應(yīng)注意由于過度利尿可能發(fā)生的低血容量、休克與電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥等[I C]。
關(guān)于血管擴張劑：
➤血管擴張劑通過降低靜脈張力(優(yōu)化前負(fù)荷)和動脈張力(降低后負(fù)荷)，治療伴有高血壓的AHF特別有效[IIa B]。
➤SBP<90 mmHg或有癥狀性低血壓的患者應(yīng)避免使用血管擴張劑[IIa B]。
➤血管擴張劑通常選擇靜脈用藥，應(yīng)謹(jǐn)慎控制劑量以免過度降壓，過度降壓與預(yù)后不良相關(guān)[IIa B]。
➤有明顯二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者，血管擴張劑應(yīng)慎用[IIa C]。
關(guān)于正性肌力藥物：
➤靜脈使用正性肌力藥物限用于心輸出量嚴(yán)重降低導(dǎo)致組織器官低灌注的患者[IIbC]。
其他：
➤不推薦常規(guī)使用嗎啡。對煩躁不安又除外持續(xù)低血壓、意識障礙、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小劑量緩慢靜脈注射，同時注意個體化[IIb B]。
➤先前未接受抗凝治療或無抗凝禁忌證的患者，應(yīng)用低分子肝素(LMWH)，以降低深靜脈血栓(DVT)和肺血栓栓塞危險[I A]。
➤控制房顫心室率，洋地黃和(或)β?受體阻滯劑是一線選擇[I A];若無效或存在禁忌證，可用胺碘酮[IIa B]。
➤AHF患者發(fā)生持續(xù)的心肌缺血或心動過速，可考慮謹(jǐn)慎地靜脈使用美托洛爾或艾司洛爾[IIa C]。
高血壓導(dǎo)致速發(fā)型肺水腫的患者需要積極的擴血管、降壓治療。對于血壓正常的容量超負(fù)荷患者，最佳的治療方案是利尿劑聯(lián)合血管擴張劑。低血壓的血管內(nèi)容量超負(fù)荷患者無法耐受血管擴張劑，單用利尿劑或利尿劑聯(lián)合正性肌力藥物可能有效。正性肌力藥不適用于LVEF保留的心力衰竭患者。
(1)利尿劑
無論病因為何，有容量超負(fù)荷證據(jù)的AHF患者均應(yīng)在初始治療中采用靜脈利尿劑。但對于有低灌注表現(xiàn)的AHF患者，在達到足夠的灌注前，應(yīng)避免用利尿劑。
袢利尿劑(如呋塞米、布美他尼和托拉塞米)作為治療AHF的一線藥物，AHF時多首選靜脈注射，呋塞米靜脈注射后5 min出現(xiàn)利尿效果，30～60 min達到高峰，作用持續(xù)約2h。一般首劑量為20～40 mg，對正在使用呋塞米或有大量水鈉潴留或高血壓或腎功能不全的患者，首劑量可加倍。單次給藥和持續(xù)輸注在有效性及安全性終點上均無顯著差異。也可以用布美他尼(丁尿胺)1～2mg、或依他尼酸25～100 mg、或托拉塞米5～10 mg靜脈注射。
利尿劑劑量應(yīng)個體化，并根據(jù)療效和患者狀態(tài)逐步調(diào)整。長期使用袢利尿劑的患者在緊急情況下可能需要更高劑量;靜脈給藥劑量應(yīng)等于或者大于(如2.5倍)口服維持劑量，然后根據(jù)治療反應(yīng)進行調(diào)整。
托伐普坦具有排水不排鈉的特點，能減輕容量負(fù)荷加重誘發(fā)的呼吸困難和水腫，并使低鈉血癥患者的血鈉正�；�，特別適用于心力衰竭合并低鈉血癥的患者。
(2)血管擴張劑
�、傧跛岣视团c硝酸異山梨酯
硝酸鹽類尤其是適用于ACS伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈給藥，一般采用微量泵輸注，從10～20 μg/min開始，以后每5 min遞增5～10 μg/min，直至心力衰竭的癥狀緩解或收縮壓降至100 mmHg左右;硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量1 mg/h，根據(jù)癥狀體征可以增加到不超過10mg/h。
病情穩(wěn)定后逐步減量至停用，突然終止用藥可能會出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。硝酸酯類藥物長期應(yīng)用均可能產(chǎn)生耐藥。收縮壓<90 mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低>30%、嚴(yán)重心動過緩(<40 次/min)或心動過速(>120 次/min)患者不宜使用硝酸酯類藥物。
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適用于嚴(yán)重心衰、有高血壓以及伴肺淤血或肺水腫患者。宜從小劑量10～20μg/min開始靜脈滴注，以后酌情每5～10min遞增5～10μg，直至癥狀緩解、血壓由原水平下降30mmHg或血壓降至100mmHg左右為止。
由于具有強的降壓效應(yīng)，用藥過程中要密切監(jiān)測血壓，調(diào)整劑量;停藥應(yīng)逐漸減量，以免反跳。通常療程不超過72h。長期用藥可引起氰化物和硫氰酸鹽中毒，合并腎功能不全患者尤其謹(jǐn)慎。
③重組人利鈉肽——奈西立肽、新活素
該藥可作為血管擴張劑單獨使用，也可與其他血管擴張劑(如硝酸酯類)合用，還可與正性肌力藥物(如多巴胺、多巴酚丁胺或米力農(nóng)等)合用。
給藥方法：1.5～2μg/kg負(fù)荷劑量緩慢靜脈注射，繼以0.01μg/(kg•min)持續(xù)靜脈滴注;也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注，給藥時間在3d以內(nèi)。
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可降低心臟負(fù)荷和平均肺動脈壓，改善心功能，對心率無明顯影響。通常靜脈注射12.5～25Mg，如血壓無明顯降低可重復(fù)注射，然后50～100Mg于100ML液體中靜脈滴注維持，速度為0.4～2mg/min，根據(jù)血壓調(diào)整速度。
(3)正性肌力藥物
傳統(tǒng)的洋地黃類制劑已很少作為正性肌力藥物用于AHF治療。對于收縮功能障礙的ADHF患者，如果存在低血壓，或在采取吸氧、利尿和可耐受血管擴張劑治療的情況下仍有肺水腫，靜脈給予正性肌力藥物以緩解癥狀。使用靜脈正性肌力藥物時需要持續(xù)或頻繁監(jiān)測血壓，并持續(xù)監(jiān)測心律。
①兒茶酚胺類
多巴胺1～4 μg/(kg•min)時主要是多巴胺樣激動劑作用，有輕度正性肌力和腎血管擴張作用;5～10 μg/(kg•min)時主要興奮β受體，可增加心肌收縮力和心輸出量;10～20 μg/(kg•min)時α受體激動效應(yīng)占主導(dǎo)地位，使外周血管阻力增加。靜脈內(nèi)應(yīng)用�？梢鸬脱跹Y，宜監(jiān)測SaO2。
多巴酚丁胺常用于嚴(yán)重收縮性心力衰竭的治療。用量與用法與多巴胺相似，一般在2～20 μg/(kg•min)，但對急重癥患者來講，藥物反應(yīng)的個體差異較大，老年患者對多巴酚丁胺的反應(yīng)顯著下降。
正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不宜應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺。
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常用藥物有米力農(nóng)、依諾昔酮等。米力農(nóng)首劑25～75 μg/kg靜脈注射(>10 min)，繼以0.375～0.75 μg/(kg•min)滴注。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常，有研究表明米力農(nóng)可能增加心臟不良事件和病死率。
�、坌滦外}增敏劑左西孟旦
左西孟旦宜在低心排血量或低灌注時盡早使用，負(fù)荷量12 μg/kg靜脈注射(> 10min)，繼以0.1～0.2 μg/(kg•min)滴注，維持用藥24h;如血壓偏低患者，可不予負(fù)荷量，直接靜脈滴注維持量24h。應(yīng)用期間一旦出現(xiàn)快速心律失常應(yīng)立即停藥。
�、苎蟮攸S類制劑
主要適應(yīng)證是房顫伴快速心室率(>110 次/min)的AHF患者�？蛇x用毛花甙丙(西地蘭)0.2～0.4 mg緩慢靜注;必要時2～4h后再給0.2～0.4 mg，直至心室率控制在80 次/min左右或24h總量達到1.0～1.4 mg。
使用洋地黃之前，應(yīng)描記心電圖確定心律，了解是否有AMI、心肌炎或低血鉀等，AMI后24h內(nèi)應(yīng)盡量避免用洋地黃藥物;單純性二尖瓣狹窄合并急性肺水腫時，如為竇性心律不宜使用洋地黃制劑，因洋地黃能增加心肌收縮力，使右室排血量增加，加重肺水腫;但若二尖瓣狹窄合并二尖瓣關(guān)閉不全的肺水腫患者，可用洋地黃制劑。
(4)阿片類藥物
目前沒有證據(jù)表明嗎啡能改善預(yù)后，不推薦常規(guī)使用。但對煩躁不安又除外持續(xù)低血壓、意識障礙、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小劑量緩慢靜脈注射嗎啡，也可皮下注射，同時需注意個體化。
(5)抗凝治療
心力衰竭患者血栓栓塞風(fēng)險估計為每年1%～4.5%。住院的心力衰竭患者發(fā)生有癥狀的肺動脈栓塞的風(fēng)險為非心力衰竭患者的2.15倍，發(fā)生有癥狀的深靜脈血栓栓塞的風(fēng)險為非心力衰竭患者的1.21倍，且由于臨床表現(xiàn)不一，鑒別困難，心力衰竭患者發(fā)生肺動脈栓塞及深靜脈血栓形成的風(fēng)險可能較上述數(shù)值偏高。
MEDENOX研究發(fā)現(xiàn)，353例心力衰竭住院患者給予依諾肝素40Mg，每日1次，與安慰劑組相比，深靜脈血栓風(fēng)險從14.5%降低到4%。
(6)抗心律失常與抗心肌缺血治療
房顫合并快速心室率的AHF患者，洋地黃和(或)β?受體阻滯劑是控制心率的一線選擇，若無效或存在禁忌證，可用胺碘酮。
目前尚無隨機臨床研究使用β受體阻滯劑治療AHF改善急性期病情。
若AHF患者發(fā)生持續(xù)的心肌缺血或心動過速，可考慮謹(jǐn)慎地靜脈使用美托洛爾或艾司洛爾。
EF降低的AHF，若未長期行β受體阻滯劑治療，不宜在早期治療階段使用β阻滯劑;若是平時服用β受體阻滯劑者，除明顯低血壓或有明顯灌注不足證據(jù)，β阻滯劑可根據(jù)耐受情況繼續(xù)使用，部分研究表明，對于AHF住院的患者，停用β阻滯劑與住院病死率、短期病死率和短期再住院或死亡聯(lián)合終點增高相關(guān)。
嚴(yán)重的容量超負(fù)荷和(或)需要正性肌力藥物支持的患者，不能用β受體阻滯劑。
(7)氨茶堿
適用于伴有支氣管痙攣的AHF患者。因其會增加心肌耗氧量，AMI和心肌缺血者不宜使用，老年人與肝腎功能不全者用量酌減。嚴(yán)重不良反應(yīng)包括低血壓與休克、甚至室性心律失常而猝死。目前臨床已少用。
7.腎臟替代治療
推薦意見：
➤腎臟替代治療AHF患者減輕容量負(fù)荷很有效，但不建議代替袢利尿劑作為AHF患者的一線治療[IIa C]。
➤對于難治性容量負(fù)荷過重、或?qū)σ后w復(fù)蘇無效的少尿，建議進行腎臟替代治療[IIb B];
➤出現(xiàn)下列情況者建議進行腎臟替代治療：嚴(yán)重高鉀血癥(K+≥6.5 mmol/L)、嚴(yán)重酸中毒(PH<7.2)、血清尿素氮水平≥25mmol/L(≥150 mg/dL)和血肌酐≥300mmol/L(≥3.4mg/dL)的患者[IIa C]。
8.其他機械輔助裝置
對于AHF經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時，有條件的還可應(yīng)用其他心室機械輔助裝置技術(shù)如心室輔助泵(可置入式電動左心輔搏泵、全人工心臟)。
根據(jù)AHF的不同類型，可選擇應(yīng)用不同種類的心室輔助裝置，在積極治療基礎(chǔ)心臟疾病的前提下，短期輔助心臟功能，也可作為心臟移植或心肺移植的過渡。
五、AHF患者出院標(biāo)準(zhǔn)
AHF患者符合下述標(biāo)準(zhǔn)可考慮出院：
➤血流動力學(xué)穩(wěn)定、恰當(dāng)?shù)娜萘�、已加用有明確循證學(xué)證據(jù)的口服藥物以及腎功能至少穩(wěn)定24h;
➤已給患者制定了個體化的健康宣教方案和自我管理的方案。
本文摘編整理自：中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會, 中國心胸血管麻醉學(xué)會急救與復(fù)蘇分會.中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南(2017). 中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2017, 26(12): 1347-1357.內(nèi)容由醫(yī)脈通心血管整理發(fā)布
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