400-880-2480 股票代碼：002932
服務(wù)理念 | 市場網(wǎng)絡(luò) | 技術(shù)應(yīng)用 | 溝通互聯(lián) | 項(xiàng)目案例 |
2012年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)、美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)以及世界心臟聯(lián)盟(WHF)更新的“心肌梗死通用定義(第三版)”：當(dāng)cTn濃度高于健康人群參考范圍上限的第99百分位值[此時(shí)的不精密度(以CV表示)應(yīng)≤10%，且臨床上具有心肌缺血表現(xiàn)，或者有ECG的特征性改變時(shí)，即可診斷為心肌梗死，這意味著cTn已成為診斷ACS的一種生物標(biāo)志物。
在2014年的《高敏心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用國際指南》中提到，心肌肌鈣蛋白(cTn)作為生物標(biāo)志物，以其明顯優(yōu)于早期標(biāo)志物如肌紅蛋白、CK-MB(肌酸激酶MB同工酶)等的靈敏性和特異性，成為目前診斷心肌梗死(MI)和對(duì)急性冠脈綜合癥(ACS)危險(xiǎn)分層的主要依據(jù)之一。
1.肌鈣蛋白 T 和肌鈣蛋白 I 有么區(qū)別?
1992 年第一份肌鈣蛋白 I 商業(yè)檢測試劑在臨床推廣，不久肌鈣蛋白 T 檢測試劑也開始在臨床應(yīng)用，在隨后十余年引發(fā)了一場曠日持久的大爭論—到底肌鈣蛋白 T和肌鈣蛋白 I 孰優(yōu)孰劣?
早期曾有研究觀察到在慢性腎功能衰竭患者中經(jīng)常出現(xiàn)肌鈣蛋白 T 增高卻不一定有急性冠脈綜合癥。隨后提出了幾個(gè)可能的學(xué)說：
(1)慢性腎功能衰竭患者中肌鈣蛋白 T 在橫紋肌表達(dá)再分布，
(2)抗原交叉反應(yīng)，
(3)慢性腎功能不全引發(fā)心肌微損害有關(guān)。
第一個(gè)假說很快被 cTnT 陣營否定，有學(xué)者用 PCR 檢測否定 cTnT 在慢性腎功能衰竭患者表達(dá)異常。隨著第二代肌鈣蛋白 T 檢測方法推出抗原交叉反應(yīng)得到較好解決。慢性腎功能不全心肌微損害也同樣會(huì)引起肌鈣蛋白 I 增高。
目前傾向認(rèn)為肌鈣蛋白 I 和肌鈣蛋白 T 在心梗診斷敏感性和特異性上沒有很大區(qū)別，但是相對(duì)而言，有個(gè)問題顯得更加重要，無論是 cTnT 或 cTnI，自肌鈣蛋白檢測方法問世以來，沒有經(jīng)過一個(gè)壟斷的專利生產(chǎn)過程。不同廠家、不同免疫檢測方法，可謂五花八門，始終未能形成一個(gè)統(tǒng)一全球質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，只有企業(yè)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
不同廠家試劑盒可比性較差，甚至無法比較。這可能成為兩大陣營論戰(zhàn)當(dāng)中諸多結(jié)論相互矛盾主要原因。由于巨大的市場份額和不同商業(yè)利益，要求不同廠家按照統(tǒng)一模式生產(chǎn)出目前看來并不現(xiàn)實(shí)。這樣看來我們確實(shí)不必要花太多精力一定要在 cTnT 和 cTnI 之間分出伯仲。
2.肌鈣蛋白高到多少診斷心肌梗塞
這個(gè)問題反復(fù)的在不同場合被問及。按照目前心梗診斷 1+1 模式：心肌酶學(xué)標(biāo)志物 (推薦肌鈣蛋白) 升高，伴下列至少 1 項(xiàng)：
(1) 心肌缺血臨床癥狀;
(2) 心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化;
(3) 心電圖出現(xiàn)病理性 Q 波;
(4) 影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。
到底肌鈣蛋白升高到多少我們考慮診斷心肌梗塞。有的朋友說是 3 倍，有的朋友說是 10 倍。我們一起來回顧一下最規(guī)范的診斷提法—2012 年全球心梗統(tǒng)一定義的提法。這個(gè)提法也為歐、美及我國的冠心病指南所采納，超過正常參考值上限的第 99 百分位即可。
3.肌鈣蛋白陰性可以排除心梗嗎?
臨床上很多指標(biāo)有 Cutoff 值，既然肌鈣蛋白有上限診斷值，那么有沒有陰性 Cutoff 值?換個(gè)簡單提法肌鈣蛋白陰性可以排除心梗嗎?或者說有沒有肌鈣蛋白陰性的心梗?一般來說沒有。
從心肌梗死全球統(tǒng)一定義出發(fā)是沒有心肌酶學(xué)陰性的心梗，但是嚴(yán)謹(jǐn)一點(diǎn)說要排除以下這些情況：
(1)肌鈣蛋白釋放入外周循環(huán)時(shí)間窗未到，隨后會(huì)被檢測證實(shí)升高。
(2)肌鈣蛋白釋放入外周循環(huán)時(shí)間窗未到病人就已經(jīng)猝死。
(3)檢驗(yàn)試劑不可靠。
(4)還有一種情況，如果在急性冠脈綜合征中血管曾經(jīng)閉塞或?yàn)l臨閉塞，引起典型胸痛癥狀和兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上 ST 段弓背上抬超過診斷值，由于積極治療或血運(yùn)重建使得本已經(jīng)閉塞或?yàn)l臨閉塞的血管得以再通，肌鈣蛋白未升高，是否算心梗?
目前肌鈣蛋白敏感性以足以檢測出微小的梗死病灶，甚至連心衰腎衰出現(xiàn)心肌微壞死都能引起增高，上述情況如果并未引起心肌壞死和肌鈣蛋白增高，那本身也就不符合心肌梗死的定義。
4.肌鈣蛋白升高就代表心梗嗎?
從 2007 年的全球心梗統(tǒng)一定義開始，心肌梗塞已經(jīng)不再和冠心病產(chǎn)生必然的聯(lián)系。心梗分為5 型：自發(fā)型心梗、心肌氧供失衡型心梗、猝死型心梗、PCI 相關(guān)性心梗、CABG 相關(guān)性心梗。
很明顯如果是個(gè)室速或休克引起心肌氧供失衡，心肌細(xì)胞壞死，它符合目前心梗定義，在臨床表現(xiàn)上也會(huì)有肌鈣蛋白升高，心電圖改變，但其治療重點(diǎn)已不在是血運(yùn)重建、抗血小板、抗凝、穩(wěn)定斑塊。
2012 年的全球心梗統(tǒng)一定義更進(jìn)一步對(duì)肌鈣蛋白升高的臨床意義做了說明。肌鈣蛋白升高僅能代表心肌細(xì)胞損傷，而由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂引起急性閉塞導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血缺氧最終壞死，僅僅是心肌細(xì)胞損傷的眾多原因之一。該版心梗統(tǒng)一定義列舉了 20 余種可以引起心肌細(xì)胞損傷的病因。
這當(dāng)中有些類型的疾病無論從臨床癥狀、心電圖表現(xiàn)、心肌酶學(xué)變化上都很難與冠心病心梗區(qū)別—比如說主動(dòng)脈夾層、壞死性胰腺炎、非冠脈閉塞原因引起突發(fā)的左心衰。
所以我們對(duì)冠心病，急性心梗的診斷不能僅僅局限于 1+1 的模式化理念，在此基礎(chǔ)上要綜合各種臨床表現(xiàn)和檢查手段臨床評(píng)定，切勿將肌鈣蛋白升高和冠心病心梗劃等號(hào)。
5.肌鈣蛋白未升高之前如何把握血運(yùn)重建的決策?
這也是一個(gè)很令人頭痛問題，對(duì)于 ST 段抬高型心梗，如果在院前急救或急診出現(xiàn)典型心絞痛診斷、典型 ST 段弓背上抬，但是此時(shí)肌鈣蛋白還是陰性，如何如何把握血運(yùn)重建的決策?我們先來看一下目前不同心肌酶學(xué)指標(biāo)的上升曲線。
肌鈣蛋白的檢測時(shí)間窗始終是該指標(biāo)心頭永遠(yuǎn)的痛，肌鈣蛋白平均從發(fā)病四小時(shí)左右開始升高，而指南告訴我們心梗開始血運(yùn)重建時(shí)間越短其凈收益就越大，如果能在發(fā)病內(nèi) 3 個(gè)小時(shí)之內(nèi)開始溶栓治療其效果等同于 PCI 治療，甚至提倡可以在院前急救車上開始溶栓治療。
首先這里有個(gè)邏輯學(xué)上的小問題，按目前常規(guī)肌鈣蛋白檢測方法，3 個(gè)小時(shí)之內(nèi)似乎很難檢測到肌鈣蛋白增高，按正規(guī)定義還不能下心梗診斷，那么上述建議偱證學(xué)數(shù)據(jù)從何而來?
我們姑且不去追究這些小細(xì)節(jié)，臨床實(shí)踐當(dāng)中確實(shí)有些病例到了檢測實(shí)踐窗，肌鈣蛋白還是陰性，但診斷和心電圖都很典型。如果血運(yùn)重建的決策是 PCI，那么不必在等肌鈣蛋白增高，先行冠脈造影明確診斷是可行的，因?yàn)槿绻恢С止谛牟⌒墓？梢噪S時(shí)終止下一步的球囊擴(kuò)張和支架置入。
但如果血運(yùn)重建的決策是溶栓治療，沒有心肌酶學(xué)作為后盾確實(shí)要慎之又慎，因?yàn)槿芩ㄖ委熼_弓沒有回頭箭，一旦開始溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)隨之而來。另外溶栓治療有著比 PCI 更多的絕對(duì)禁忌癥和相對(duì)禁忌癥，一旦治療失敗這些禁忌癥都會(huì)被放在放大鏡下細(xì)細(xì)審視。所以有時(shí)指南代表這一種完美主義，理想和現(xiàn)實(shí)總是有些差距。
6.肌鈣蛋白與心衰
肌鈣蛋白與心衰是個(gè)無論如何也繞不開的神話題，這種相關(guān)的神話題可以以各種各樣馬甲出現(xiàn)：肌鈣蛋白輕度升高是冠心病心梗引起還是心衰?肌鈣蛋白升高 10 倍是心梗嗎?心衰的肌鈣蛋白一般不超過 3 倍嗎?在心衰中肌鈣蛋白升高水平越高遠(yuǎn)期死亡率越高嗎?
要理解這個(gè)問題，肌鈣蛋白已經(jīng)不是亮點(diǎn)，為了說明這個(gè)問題我們需要把它倒過來看，心衰與肌鈣蛋白，我們的關(guān)鍵詞是心衰。如果我們沒有很好的把握心衰這個(gè)知識(shí)點(diǎn)，對(duì)肌鈣蛋白意義理解得再好，問題也無從解答。所以我們要反過來先看心衰指南。
需要明確兩點(diǎn)，第一：心衰分急性心衰和慢性心衰;第二：心衰的病因?qū)W診斷是重點(diǎn)。如果在解讀肌鈣蛋白與心衰時(shí)意識(shí)到這兩點(diǎn)，很多問題便不再糾結(jié)。
如果我們的前提是慢性心衰，那么很多命題是成立的，問題是我們需要嚴(yán)格地剝離他們，經(jīng)嚴(yán)格藥物治療后的長期慢性心衰 III 度，是不能和急性心衰或慢性心衰急性加重期導(dǎo)致短期心衰 III 度納入統(tǒng)一體系評(píng)價(jià)肌鈣蛋白意義的。
在嚴(yán)格慢性心衰前提下即使 III 度心衰也很難引起肌鈣蛋白 10 倍以上增高，甚至其長期高于正常值就已經(jīng)可以對(duì)遠(yuǎn)期死亡率造成重大影響—這個(gè)基本成立。
第二個(gè)比較好剝離的是急性心衰或慢性心衰急性發(fā)作伴有達(dá)到心梗診斷意義的 ST 段弓背上抬或新發(fā)左束支阻滯或 Q 波，此時(shí)如果有肌鈣蛋白增高那么在 12 小時(shí)之內(nèi)甚至 24 小時(shí)之內(nèi)各種血運(yùn)重建的收益是明顯的，這個(gè)可能大家都不會(huì)去糾纏到底是心衰還是冠心病心梗引起肌鈣蛋白增高。
最令人頭疼的是僅僅是 ST-T 改變甚至心電圖正常伴隨胸悶胸痛，到底肌鈣蛋白增高要界定為非 ST 段抬高型心肌梗塞，還是急性心衰或慢性心衰急性加重?
但是從另一個(gè)角度出發(fā)我們不必過于糾結(jié)這個(gè)問題。雖然同屬于冠心病范疇，但非 ST 段抬高急性冠脈綜合征和急性 ST 抬高心梗無論從發(fā)病機(jī)制、診斷流程、治療方案都有很大不同，甚至有其不同的兩套指南，所以肌鈣蛋白的解讀方式也不相同。
非 ST 段抬高急性冠脈綜合征是不穩(wěn)定斑塊破裂血栓不完全性阻塞，產(chǎn)生非透壁性心梗，多為多發(fā)，廣泛性心內(nèi)膜下缺血。它可以演變?yōu)閮?nèi)膜下心梗，也可能因?yàn)樽罱K完全阻塞引起透壁心梗。非 ST 段抬高急性心梗不推薦溶栓。
無論是心衰還是心肌損害只要肌鈣蛋白升高根據(jù)不穩(wěn)定心絞痛危險(xiǎn)分層僅此一條即屬高危，有 PCI 指征，如果伴隨心源性休克有條件應(yīng)迅速 PCI 治療。同時(shí)根據(jù)指南的危險(xiǎn)分層其 PCI 時(shí)間窗也和 ST 抬高心梗不同。
7.肌鈣蛋白與腎衰
在慢性腎功能不全患者中常出現(xiàn)肌 cTnT、cTnI 增高而不伴急性冠脈綜合征。第一代 cTnT 檢測試方法由于與骨骼肌的 TnT 會(huì)發(fā)生交叉反應(yīng)，導(dǎo)致慢性腎功能不全患者 cTnT 檢測值假性升高尤為明顯。
采用更新的第二代、第三代 cTnT 檢測方法后，仍然發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全患者 cTnT 水平較 cTnI 水平更高。有研究表明臨床上無急性冠脈綜合征的慢性腎功能不全患者中有近 50%cTnT 升高，近 20% 會(huì)出現(xiàn) cTnI 的升高。
目前對(duì)于肌鈣蛋白與慢性腎功能不全研究多集中于以下三個(gè)方面：
(1)為什么慢性腎功能不全會(huì)引起肌鈣蛋白增高?考慮主要和慢性腎功能不全尤其是尿毒癥時(shí)引起心衰、心肌炎、心包炎導(dǎo)致心肌微損傷有關(guān)。同時(shí) GFR 下降導(dǎo)致肌鈣蛋白分解片段清除障礙。
(2)對(duì)于此類患者需不需要建立肌鈣蛋白正常值校正公式?這個(gè)方面相關(guān)的研究很多，部分研究確實(shí)也界定了依據(jù) GFR 的 cTnT、cTnI 的校正公式，但由于影響因素眾多，公式計(jì)算繁瑣，不適宜在臨床推廣。
(3)慢性腎功能不全出現(xiàn)肌鈣蛋白增高對(duì)遠(yuǎn)期死亡率有沒有影響?目前傾向認(rèn)為病情穩(wěn)定的慢性腎功能不全患者肌鈣蛋白升高近期或遠(yuǎn)期的死亡率增加 2-5 倍。
總之在臨床實(shí)踐中我們應(yīng)該意識(shí)到慢性腎功能不全患者 cTnT、cTnI 會(huì)出現(xiàn)增高并和GFR 相關(guān)性明確，具體校正公式無法確定。但如果出現(xiàn) cTnT、cTnI 明顯增高或動(dòng)態(tài)觀察升高水平符合急性心肌梗死的變化規(guī)律，應(yīng)視為有臨床意義的增高，可結(jié)合患者癥狀其他臨床檢查診斷心梗。
8.普通肌鈣蛋白—高敏肌鈣蛋白—后肌鈣蛋白時(shí)代的展望
肌鈣蛋白 I 和 T 歷經(jīng)了定性、半定量、定量，其檢測值越來越精確。近年來，新的高敏感方法檢測 cTn 的技術(shù)在臨床實(shí)踐中日漸增多。什么是 hs-cTn?很遺憾，當(dāng)前國內(nèi)外尚無十分明確的定義，主要根據(jù)最低檢出限和測定的不精密度兩方面在低 cTn 濃度范圍的分析性能判定。
用高敏感方法能夠檢測到目前傳統(tǒng)方法不能發(fā)現(xiàn)的 cTn(如低至 10 ng/L)水平;或把符合指南要求檢測的系統(tǒng)或試劑檢測 CV ≤ 10% 的最小檢測值接近第99 百分位值的 cTn 稱為 hs-cTn;又或把能在部分或全部表面健康人群中檢測到 cTn、同時(shí)第 99 百分位值 CV ≤ 10% 稱為 hs-cTn。
該方案又根據(jù)不同檢測方法在表面健康人群中檢測出 cTn 的比例，分為 4 個(gè)水平：檢出率<50% 為水平 1，檢出率50%-75% 為水平 2，檢出率 75%-95% 為水平 3，檢出率>95% 為水平
上面這段親們是否看的很蛋疼?那么換一種說法：高敏肌鈣蛋白就是能測到體內(nèi)更低濃度肌鈣蛋白含量的方法，甚至連正常人體內(nèi)生理性肌鈣蛋白濃度都能測出來，而且可重復(fù)很好。如果這個(gè)方法能將 95% 正常人體內(nèi)生理性肌鈣蛋白濃度都測出來那就屬于第 4 水平的很牛叉的高敏肌鈣蛋白。
當(dāng)大家為此而歡呼雀躍的時(shí)候一個(gè)簡單的問題必然浮出水面—在心梗的診斷當(dāng)中肌鈣蛋白檢測方法越精確越好嗎?答案可能是否定的，因?yàn)槟軌蛟缙跍y得的肌鈣蛋白一般是以游離形式存在于細(xì)漿中的很少部分的肌鈣蛋白 I 和肌鈣蛋白 T，隨著心肌細(xì)胞進(jìn)一步壞死，肌纖維上肌鈣蛋白 I 和肌鈣蛋白 T 不斷崩解排入外周循環(huán)，這個(gè)時(shí)間段大概要 4 個(gè)小時(shí)。
從生理角度出發(fā)心肌細(xì)胞也在不斷新陳代謝，正常衰老和凋亡不可避免，同時(shí)機(jī)體亞健康狀態(tài)比如長時(shí)間運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能異常、腎功能受損都可以導(dǎo)致心肌微損害，短暫可逆的心肌缺血、缺氧如冠脈痙攣、冠心病心絞痛這些因素都可以引起血液中肌鈣蛋白 I、T 的微量升高，過于敏感的診斷指標(biāo)并不利于心梗診斷。
高敏肌鈣蛋白較傳統(tǒng)肌鈣蛋白檢測方法而言并未產(chǎn)生質(zhì)的飛躍，它無法改變心肌壞死后肌鈣蛋白需要延遲一段時(shí)間才大量排入外周循環(huán)的病理生理學(xué)特征，所以不斷提高檢測敏感度，到了一定階段不可避免的走入一條死胡同。就像普通家用數(shù)碼相機(jī)，一千萬像素分比率之后，不斷提高分辨率充其量只是商家的噱頭，以沒有多少實(shí)用性。
肌鈣蛋白無法像心電圖能夠在更早期捕捉到心肌梗死的信息。在免疫學(xué)方法不斷革新的現(xiàn)在，提高檢測敏感度已經(jīng)不再十分困難，后肌鈣蛋白時(shí)代一定是致力尋找一種能更加早期檢測到心肌壞死的心肌酶學(xué)指標(biāo)，很多生物學(xué)家已經(jīng)在進(jìn)行有益的嘗試，盡管目前還沒有滿意的生物學(xué)指標(biāo)被發(fā)現(xiàn)，相信它的到來不會(huì)讓我們期待太久，也許不遠(yuǎn)的將來，我們可以共同見證這個(gè)時(shí)代的到來。
鄂公網(wǎng)安備 42011502000634號(hào)