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一、降鈣素原(PCT)的臨床應(yīng)用價(jià)值
1、降鈣素原的生化特性
降鈣素原(Procalcitonin，PCT)，即降鈣素的前肽物質(zhì)，是一種糖蛋白，由116個(gè)氨基酸組成。正常情況下，血中PCT水平較低。而在膿毒癥和使用促炎細(xì)胞因子治療的情況下，PCT大量合成并被釋放到血液中，引起PCT水平的顯著升高。
大量臨床研究證實(shí)，對(duì)于細(xì)菌感染或膿毒癥PCT是目前最好的生物學(xué)指標(biāo)：1)在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測(cè)到PCT水平的升高，因而可用于細(xì)菌感染或膿毒癥的早期診斷;2)PCT的半衰期為20-24小時(shí)，如果抗生素治療有效，PCT水平可迅速下降，因而可用于抗生素治療效果的監(jiān)測(cè);3)同時(shí)PCT水平還與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，因而在病情評(píng)估和預(yù)后方面存在價(jià)值。
2、降鈣素原在外科中的應(yīng)用
手術(shù)是外科最常用的治療手段之一。圍手術(shù)期感染問題嚴(yán)重威脅患者的生命。血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、細(xì)菌培養(yǎng)等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在診斷細(xì)菌感染方面具有很大的局限性。例如ESR、CRP特異性不高，在許多慢性病中也會(huì)升高;細(xì)菌培養(yǎng)是細(xì)菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但是培養(yǎng)時(shí)間過長，操作要求過高，假陽性較多一直困擾著臨床醫(yī)生。作為細(xì)菌感染早期且特異的血清標(biāo)志物，PCT的推廣應(yīng)用則很好地解決了這個(gè)問題。
手術(shù)前，手術(shù)禁忌癥的排除是保證手術(shù)成功的前提之一。手術(shù)部位感染或膿毒癥是大多數(shù)外科手術(shù)的禁忌癥。因而需要在術(shù)前及早診斷細(xì)菌感染或膿毒癥。PCT是細(xì)菌感染或膿毒癥早期且特異性的標(biāo)志物，所以建議在排除細(xì)菌感染時(shí)可檢測(cè)患者血中的PCT水平。臨床上，對(duì)于PCT>0.5 ng/ml的患者，應(yīng)積極查找感染源，并進(jìn)行對(duì)癥治療，當(dāng)細(xì)菌感染控制后再進(jìn)行手術(shù)。而PCT>0.5 ng/ml的患者細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)較低，可進(jìn)入手術(shù)。
手術(shù)后，特別是器官移植、心臟瓣膜置換術(shù)、心臟支架、骨科內(nèi)置物手術(shù)后患者存在極高的細(xì)菌感染和膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)。即使使用預(yù)防性抗生素也會(huì)出現(xiàn)預(yù)期外的感染。建議監(jiān)測(cè)PCT水平以便及早發(fā)現(xiàn)感染。需要注意的是，在手術(shù)后PCT會(huì)出現(xiàn)升高，一般在術(shù)后1-2天達(dá)到峰值，峰值可達(dá)2 ng/ml。但高水平PCT持續(xù)時(shí)間較短。小型手術(shù)PCT水平一般低于0.5 ng/ml。術(shù)后PCT升高可能是并發(fā)感染或膿毒癥所致。此時(shí)可通過連續(xù)檢測(cè)PCT水平的變化趨勢(shì)與膿毒癥進(jìn)行區(qū)分。術(shù)后PCT>0.5 ng/ml是出現(xiàn)并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因素。
器官移植后的急性排斥反應(yīng)與感染的臨床表現(xiàn)類似。使用PCT可以區(qū)分急性排斥反應(yīng)與細(xì)菌感染。即使使用免疫抑制不會(huì)明顯抑制PCT的產(chǎn)生。肝移植后幾乎總是有PCT水平高。由于術(shù)后合并感染和膿毒癥會(huì)導(dǎo)致死亡率急劇升高，所以應(yīng)在術(shù)后第一天就開始監(jiān)測(cè)PCT的水平。
心臟移植和心肺聯(lián)合移植術(shù)后1-2天PCT升高到2 ng/ml，然后迅速下降屬于術(shù)后反應(yīng)。但是在任何情況下超過10 ng/ml均認(rèn)為是合并嚴(yán)重感染或膿毒癥。另外在移植前檢查供體的PCT水平可為移植成功提供依據(jù)。供體的PCT水平較高會(huì)導(dǎo)致受體更容易發(fā)生并發(fā)癥。診斷界值為2 ng/ml(敏感度36%，特異性89%)。
腎移植誘導(dǎo)PCT較少。術(shù)后感染和膿毒癥的發(fā)生率也不高。因此不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)PCT，僅在懷疑感染或膿毒癥時(shí)檢測(cè)。需要結(jié)合腎移植前的基礎(chǔ)PCT水平判斷術(shù)后PCT的臨床意義。
即使術(shù)后沒有出現(xiàn)感染，監(jiān)測(cè)PCT也可以縮短預(yù)防性抗生素的時(shí)間，降低耐藥發(fā)生的幾率和相關(guān)的副反應(yīng)。而對(duì)于出現(xiàn)感染的患者，應(yīng)立即行抗生素治療，同時(shí)可以檢測(cè)PCT水平以便評(píng)估抗生素的治療效果并根據(jù)治療效果及時(shí)調(diào)整治療方案。
二、床旁檢測(cè)(POCT)項(xiàng)目背景
1995年3月，美國實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)發(fā)表了AST2-P文件，首次提出了即時(shí)檢驗(yàn)(Point-Of-Care Testing, POCT)的概念，是指在患者身邊進(jìn)行的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。二十世紀(jì)以來，隨著計(jì)算機(jī)科學(xué)、物理學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)等技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，即時(shí)檢測(cè)技術(shù)有了突破性的進(jìn)展。一個(gè)小小的設(shè)備、一片簡單的紙條，就可以把復(fù)雜的操作變?yōu)楹唵�，把龐大的設(shè)備變?yōu)樾∏桑押臅r(shí)幾小時(shí)甚至幾天的報(bào)告變成當(dāng)即出結(jié)果，雖然簡單、快速但結(jié)果仍然正確，這就是POCT的優(yōu)勢(shì)之處。正如信息技術(shù)一樣，POCT就是檢驗(yàn)高新技術(shù)的縮影。
傳統(tǒng)的檢驗(yàn)實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化以后在質(zhì)量和速度上都有了很大的進(jìn)步，但是由于分析前、分析后有許多復(fù)雜的步驟，難于滿足臨床“在最短的時(shí)間內(nèi)得到準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果”的要求。從醫(yī)生開具檢驗(yàn)單到拿到報(bào)告，必須經(jīng)過十多個(gè)步驟，急診檢驗(yàn)最快要半個(gè)小時(shí)到一個(gè)小時(shí)，日常檢驗(yàn)要一天或數(shù)天后才能拿到報(bào)告，而且樣品在離開病人現(xiàn)場(chǎng)后的傳送中發(fā)生差錯(cuò)的機(jī)會(huì)也逐步增加，因?yàn)镻OCT是現(xiàn)場(chǎng)分析，大大減少了樣品轉(zhuǎn)送流程(見圖1)，既縮短了報(bào)告時(shí)間，也降低了發(fā)生差錯(cuò)的機(jī)會(huì)，可以說是實(shí)現(xiàn)了個(gè)性化的服務(wù)。
圖1 傳統(tǒng)檢驗(yàn)流程和POCT檢驗(yàn)流程。帶有淺藍(lán)色陰影的為POCT檢驗(yàn)流程。
在國外，POCT已成為檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，美國多到80%的實(shí)驗(yàn)室工作在POCT設(shè)備上完成，中央實(shí)驗(yàn)室主要用于處理和分析即時(shí)POCT設(shè)備不能檢測(cè)的標(biāo)本。POCT具有小巧、便攜、容易使用和快速報(bào)告結(jié)果等優(yōu)點(diǎn)，不僅提高了檢驗(yàn)速度和方便程度，并使患者得到及早的、人性化的診療方案，在臨床上得到了較大的發(fā)展和應(yīng)用。
在我國，POCT尚未廣泛應(yīng)用于臨床，僅有小部分在急診和重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域開展。POCT簡便快速準(zhǔn)確的特點(diǎn)，可以幫助醫(yī)生做出準(zhǔn)確及時(shí)的診斷，為最終的成功治療贏得充分的時(shí)間，從而最大可能挽救急危重癥患者的生命以及最大限度地減輕患者的傷殘。就能為臨床醫(yī)師的及時(shí)診斷與處理提供即時(shí)的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)這點(diǎn)而言，POCT適應(yīng)各臨床科室及時(shí)診治患者的需求，因此，在我國開展急危重癥POCT項(xiàng)目，也是外科、呼吸科、心內(nèi)科等臨床科室的需求。
三、運(yùn)用POCT開展PCT檢測(cè)的必要性分析
1、快速診斷的需要
膿毒癥是進(jìn)行性的高死亡率的急危重癥，如果膿毒癥患者未被正確診斷，不能接受有效的抗生素治療，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)逐漸上升，每推遲一小時(shí)，死亡率將增加7.6%。
但目前臨床上膿毒癥的快速診斷具有較大的難度，因?yàn)槠渑R床癥狀為全身炎癥反應(yīng)綜合癥的表現(xiàn)，無特異性，而病原學(xué)的檢查如血培養(yǎng)，至少需要48-72小時(shí)，超過40%的假陰性，因此PCT作為細(xì)菌感染特異性最好的指標(biāo)，在國外被推薦用于膿毒癥早期診斷，提倡在膿毒癥疑似患者就診時(shí)即檢測(cè)PCT，根據(jù)PCT水平進(jìn)行膿毒癥的診斷及風(fēng)險(xiǎn)分析，盡快開始有效治療。
而PCT作為國內(nèi)一個(gè)較新的檢測(cè)指標(biāo)，目前很多醫(yī)院尚未開展，已開展的醫(yī)院也僅在中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)。除上述已提及的標(biāo)本運(yùn)轉(zhuǎn)過程中易出差錯(cuò)，更重要的是，早上送檢的標(biāo)本，下午才會(huì)發(fā)回報(bào)告給醫(yī)生，意味著從醫(yī)生開單檢測(cè)到得到報(bào)告的時(shí)間多在6小時(shí)以上，不利于臨床及時(shí)診斷及治療，且很多中心實(shí)驗(yàn)室本項(xiàng)目不提供急診檢測(cè)，對(duì)于病情突然變化的患者來說，在夜晚等特殊時(shí)段，無法進(jìn)行檢測(cè)而延誤了對(duì)病情的判斷和及時(shí)準(zhǔn)確的治療。因此，在急診科、ICU、呼吸科等科室，開展PCT的床邊檢測(cè)非常必要。
2、合理應(yīng)用抗生素的需要
根據(jù)患者的病情及時(shí)調(diào)整治療方案，是合理應(yīng)用抗生素的前提。監(jiān)測(cè)PCT的水平可指導(dǎo)抗生素的使用，評(píng)估抗生素的療效。但目前中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)周期過長的現(xiàn)狀，缺乏臨床所需求的時(shí)效性。早上的檢測(cè)項(xiàng)目下午才能反饋結(jié)果，而當(dāng)天的治療多在上午已經(jīng)完成，這種滯后性的檢測(cè)與臨床醫(yī)生治療決策的時(shí)效性相沖突，不利于臨床及時(shí)調(diào)整或停止抗生素治療。
另外，縮短檢驗(yàn)周轉(zhuǎn)期也是影響住院天數(shù)的重要因素，縮短住院時(shí)間和合理應(yīng)用抗生素均將減少住院費(fèi)用，因此，開展PCT的床邊檢測(cè)項(xiàng)目，具有較大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。
明德生物降鈣素原(PCT)檢測(cè)試劑盒(磁微�；瘜W(xué)發(fā)光免疫分析法)
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