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急性胸痛是急癥患者就診時(shí)作為常見(jiàn)主訴，部分以胸痛為主要表現(xiàn)的疾病。如急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等，若診斷及治療不及時(shí)，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)＜吧?/p>
因此，對(duì)于急性胸痛這一癥狀而言，及時(shí)且正確的鑒別和診斷尤為重要。目前我國(guó)胸痛中心正在廣泛建設(shè)，保障急性胸痛患者到達(dá)醫(yī)院后得到早期評(píng)估、危險(xiǎn)分層、正確分流與合理救治。那么對(duì)于急性胸痛患者如何診斷，避免高危患者漏診，使其得到及時(shí)診治，診斷思路顯得尤為重要。今天，我們來(lái)總結(jié)一下急性胸痛的診斷思路。
心臟、肺、食管、主動(dòng)脈、胸壁、腹部等部位的病變均可導(dǎo)致胸痛，值得注意的是，胸痛的嚴(yán)重程度與病因不一定有確切關(guān)系，例如，胸部帶狀皰疹可產(chǎn)生劇烈胸痛，急性心肌梗塞的胸痛有時(shí)卻并不很嚴(yán)重。
對(duì)胸痛患者應(yīng)認(rèn)真檢查，盡可能找到引起胸痛原因。
危及生命的胸痛
若胸痛患者出現(xiàn)(但不限于)以下這些癥狀，則預(yù)示著不良的臨床結(jié)局：
• 持續(xù)性的疼痛，超過(guò)20分鐘
• 很劇烈的疼痛
• 伴有出汗
• 首次在靜息狀態(tài)或輕度活動(dòng)后出現(xiàn)的疼痛
• 嚴(yán)重的呼吸困難
• 意識(shí)喪失
當(dāng)然，不是所有的胸痛都很嚴(yán)重，如支氣管炎、胸膜炎、帶狀皰疹等疾病引起的胸痛就無(wú)生命威脅。
急性胸痛的診斷治療
一、診斷要點(diǎn)
胸痛的病因很多，所以詢問(wèn)病史是診斷胸痛的第一步。另外，詳細(xì)且有針對(duì)性的體格檢查是診斷胸痛的重點(diǎn)，有助于進(jìn)一步明確胸痛病因。
1、問(wèn)診
如有以下部位及性質(zhì)描述均應(yīng)考慮與胸痛鑒別
2、胸痛的病因
胸壁疾�。喊ㄐ乇诘耐鈧⑵ぱ�、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折等;
心臟及大血管疾�。喊ㄐ慕g痛、急性心肌梗塞、心肌炎、心包炎、主動(dòng)脈瓣狹窄、急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤破裂、主動(dòng)脈壁間血腫等;
呼吸系統(tǒng)疾�。喝缧啬ぱ�、腫瘤、氣胸、肺炎等;
縱膈疾�。嚎v膈腫瘤、縱膈炎等;
消化系統(tǒng)疾�。菏彻苎住⑹彻馨�、食道裂孔疝、食道痙攣、食道返流、食道破裂、消化性潰瘍、肝膿腫、膽絞痛等;
其他：精神性，頸椎病等。
3、病史
因胸痛病因很多，所以需要詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括發(fā)病年齡，發(fā)病的緩急，嚴(yán)重程度，胸痛的部位，性質(zhì)，有無(wú)放射痛，有無(wú)發(fā)病的誘因，胸痛與勞動(dòng)、呼吸、咳嗽、吞咽、情緒有無(wú)關(guān)系，伴隨癥狀，如咳嗽、咳痰、咳血、有無(wú)呼吸困難，心悸，體位等，有無(wú)發(fā)熱、水腫，胸部有無(wú)外傷史，手術(shù)史，既往有無(wú)類似發(fā)作史，如何治療，用藥情況。
4、體格檢查
• 胸壁有無(wú)異常所見(jiàn)，包括皮膚、肋骨、肋間神經(jīng);
• 頸椎、胸椎有無(wú)異常，包括畸形、壓痛、叩擊痛;
• 有無(wú)呼吸系統(tǒng)異常，包括有無(wú)明顯的呼吸困難、胸廓是否對(duì)稱、有無(wú)一側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、有無(wú)胸腔積氣、積液體征、有無(wú)胸膜摩擦音等;
• 有無(wú)循環(huán)系統(tǒng)體征，包括頸靜脈怒張、心臟擴(kuò)大，病理性雜音、摩擦音等;
• 有無(wú)強(qiáng)迫體位、發(fā)紺、肝臟腫大、下肢浮腫等。
二、診斷步驟
1、生命體征評(píng)估
2、第一時(shí)間應(yīng)該完成的檢查
• 心電圖：初次觸診10分鐘內(nèi)完成，主要用來(lái)診斷有無(wú)急性ST段抬高心肌梗塞的改變及有無(wú)急性肺栓塞SI、QIII、TIII的改變。
• 胸片：了解有無(wú)氣胸可能，有無(wú)縱膈增寬
• 血液檢查：血常規(guī)、心肌酶學(xué)標(biāo)志物、D二聚體
• 急性胸痛病人抽血后20分鐘內(nèi)完成肌鈣蛋白檢測(cè)!
3、進(jìn)一步檢查
• 心電圖有急性心肌梗塞表現(xiàn)——了解有無(wú)急診PCI機(jī)會(huì)，立即予以負(fù)荷劑量的雙抗治療，聯(lián)系導(dǎo)管室手術(shù)治療;
• 若患者雙上肢血壓不對(duì)稱，雙下肢收縮壓明顯低于上肢血壓，考慮主動(dòng)脈夾層可能，則應(yīng)聯(lián)系主動(dòng)脈CTA檢查;
• 疑似夾層病人開(kāi)醫(yī)囑后30分鐘內(nèi)開(kāi)始主動(dòng)脈CTA!
• 若患者呼吸困難，血氧飽和度下降，肺部體征不明顯，則應(yīng)懷疑急性肺栓塞可能，行肺動(dòng)脈CTA檢查確診;
• 呼吸困難患者，若一側(cè)呼吸音消失，應(yīng)行胸片檢查，了解有無(wú)氣胸可能。
三、急性胸痛的緊急處理
病因治療——
急性心肌梗死：心血管內(nèi)科會(huì)診，急診PCI治療;
急性肺栓塞：心血管內(nèi)科(或呼吸科)會(huì)診，溶栓治療
主動(dòng)脈夾層/主動(dòng)脈壁間血腫：心內(nèi)科或胸心血管外科會(huì)診，必要時(shí)急診介入或手術(shù)治療。
鑒別診斷
1、ACS診斷要點(diǎn)
• 誘因：運(yùn)動(dòng)、寒冷、情緒應(yīng)激等導(dǎo)致心臟需氧量增加的情況;但在特殊ACS不一定有誘因;
• 部位：胸骨后、左側(cè)胸部;放射至頸、左側(cè)肩或臂、手的尺側(cè)。
• 性質(zhì)：壓迫感、燒灼感、壓榨感、沉重感等。
• 持續(xù)時(shí)間：不穩(wěn)定性心絞痛(UA)通常<20分鐘;心梗至少30分鐘或更長(zhǎng);
• 緩解因素：部分UA休息或硝酸甘油可緩解，心�；颊叱o(wú)效;
• 伴隨癥狀：呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐、心悸。
2、心電圖表現(xiàn)
• STEMI的典型心電圖演變過(guò)程：T波高尖→ST段抬高→T波倒置→Q波形成;
• NST-ACS常常伴有ST段壓低(≥0.5mm)或者T波倒置。
3、心肌標(biāo)志物
臨床滿足以下條件可做出心肌梗死的診斷：
• 檢測(cè)到心肌標(biāo)志物水平的升高或下降;
• 至少有一次超過(guò)正常參考上限，并伴有以下至少一項(xiàng)心肌缺血證據(jù);
• 有心肌缺血的癥狀;
• ECG有新發(fā)缺血性改變或進(jìn)展為病理性Q波;
• 有新發(fā)存活心肌丟失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。
心梗后各種心肌標(biāo)志物的經(jīng)時(shí)性變化
4、鑒別ACS類型
5、其他急性胸痛的診斷要點(diǎn)
急性胸痛的處理要點(diǎn)
詳細(xì)而有針對(duì)性的問(wèn)診和體檢是診斷胸痛的重點(diǎn)——
• 吸氧，建立靜脈通道
• 多導(dǎo)聯(lián)心電圖及心電監(jiān)護(hù)
• 所有胸痛患者按潛在致命性疾病對(duì)待
——胸痛的劇烈程度與病情輕重往往并不一致
——應(yīng)注意一般情況和生命體征是否穩(wěn)定
——如果出現(xiàn)以下這些情況往往提示病情兇險(xiǎn)：
氣急、發(fā)紺、煩躁、昏迷、心律失常、休克
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