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明德生物N -末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)檢測試劑盒(化學(xué)發(fā)光免疫分析法)
目前，生物標(biāo)志物已被廣泛用于心力衰竭的診斷、臨床評估和預(yù)后評價等方面。其中，利鈉肽家族中的B型利鈉肽(BNP)和N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)是目前在心衰診療中應(yīng)用最廣泛的生物標(biāo)志物。
今天我們通過八個問題，來詳細(xì)了解一下BNP和NT-proBNP那些事。
BNP和NT-proBNP是怎樣產(chǎn)生和清除的?
心肌細(xì)胞受到壓力/牽拉刺激后，即心室容積擴(kuò)張、壓力負(fù)荷增加時，首先形成一個含134個氨基酸的B型利鈉肽原前體(pre-proBNP)，隨后蛋白酶切掉N端26個氨基酸的信號肽變成含有108個氨基酸的B型利鈉肽原(proBNP)，后者在內(nèi)切酶作用下等摩爾地裂解為一個N端含有76個氨基酸的NT-proBNP1-76，和一個環(huán)狀結(jié)構(gòu)含有32個氨基酸的BNP77-108。兩者主要由心室肌產(chǎn)生并分泌入血，心室肌無存儲BNP和NT-proBNP的功能。心房肌也可產(chǎn)生一定量的BNP和NT-proBNP。
BNP的清除有3種途徑，即通過與NPR-C結(jié)合被清除、通過中性內(nèi)肽酶分解清除、被腎臟等高血流量器官排泄。NT-proBNP缺乏主動清除機(jī)制，主要通過腎臟、肌肉、肝臟等高血流量器官被動清除。BNP的半衰期約為20 min，NT-proBNP的半衰期約為60～120 min。
BNP的生理功能包括擴(kuò)張血管、排水、排鈉，抑制RAAS和SNS，主要通過利鈉肽受體(NPR)介導(dǎo)。目前認(rèn)為NT-proBNP無生理活性。
BNP和NT-proBNP檢測結(jié)果解讀應(yīng)考慮哪些影響因素?
(1)人口學(xué)特征的影響
➤ 年齡：BNP/NT-proBNP血漿水平隨著成人年齡增長而升高，可能與老齡導(dǎo)致心臟微觀結(jié)構(gòu)或舒張功能改變，甚至肌肉含量減少有關(guān)，也可能是生成、分泌或降解BNP/NT-proBNP的某個環(huán)節(jié)隨年齡增長發(fā)生了某些變化。
➤ 性別：多數(shù)研究顯示正常女性BNP/NT-proBNP血漿水平高于男性，可能與性激素水平有關(guān)。
➤ 體重：血循環(huán)中BNP/NT-proBNP水平與體重指數(shù)呈反比，對于肥胖患者應(yīng)注意對實(shí)際測量值的解釋，尤其體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>30 kg/m2時。
➤ 腎功能：腎功能不全時，BNP/NT-proBNP血漿水平會升高，如何根據(jù)腎功能不全程度[即腎小球?yàn)V過率估計(jì)值(eGFR)]選擇診斷界值尚未達(dá)成共識。建議eGFR<60 ml•min-1•1.73 m-2時，調(diào)整NT-proBNP診斷急性心衰的界值。對結(jié)果的解讀要考慮腎臟病變的重疊效應(yīng)。
(2)藥物的影響
在使用重組人BNP(奈西利肽)治療心衰時，由于檢測所采用的抗體無法區(qū)分內(nèi)源性和外源性BNP，檢測的血液中BNP水平增高，影響結(jié)果判讀，不過奈西利肽影響在4～5個半衰期(約2 h)后會消失。
使用含有中性內(nèi)肽酶抑制劑的藥物(如LCZ696)治療心衰時，因中性內(nèi)肽酶抑制劑使BNP降解減少，BNP水平也會升高。
NT-proBNP不受重組人BNP和中性內(nèi)肽酶抑制劑的影響。
(3)引起B(yǎng)NP/NT-proBNP升高的非心衰疾病
引起心房擴(kuò)張、血容量增加、血鈉離子濃度增高、血管緊張素增多的疾病也會刺激心臟釋放BNP/NT-proBNP，如冠心病、孤立性心房顫動、肺栓塞、肺動脈高壓、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征、卒中等，故臨床要綜合考慮(表1)。此外，機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下也會出現(xiàn)BNP/NT-proBNP的釋放。
表1 BNP和NT-proBNP升高的病因
(4)BNP/NT-proBNP升高不顯著的原因
乳頭肌斷裂引起急性二尖瓣脫垂時，BNP/NT-proBNP升高沒有臨床表現(xiàn)顯著。在心衰臨床癥狀出現(xiàn)的超早期(如<1～2 h)，BNP/NT-proBNP短時間內(nèi)達(dá)不到最高水平。慢性穩(wěn)定性心衰患者BNP可<100 ng/L。
(5)實(shí)驗(yàn)室檢測因素
BNP/NT-proBNP是受實(shí)驗(yàn)室影響最大的指標(biāo)之一，特別是BNP應(yīng)關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢測方法和條件對結(jié)果的影響。
(6)地域和種族差異
不同地域、種族人群正常參考值范圍不同，解讀臨床結(jié)果也應(yīng)考慮這些因素。
(7)BNP/NT-proBNP的區(qū)別
由于BNP/NT-proBNP生物半衰期不同、分子大小不同、代謝產(chǎn)物不同、腎臟清除狀態(tài)不同、穩(wěn)定性不同及個體內(nèi)、個體間變異等原因，兩者變化不一致，兩者摩爾血漿比不是1∶1，兩者結(jié)果不能比較及互換。
BNP和NT-proBNP檢測抽血時應(yīng)注意什么?
(1)體位及采血時機(jī)
臥位與站立、坐位及步行后差別<7%，但站立或步行30 min會導(dǎo)致BNP上升15%，要避免劇烈運(yùn)動(避免心率升高50%以上)。不存在晝夜節(jié)律、日間的生理學(xué)波動，故無需固定采血時間。月經(jīng)周期對其沒有顯著影響。
建議：①抽血前靜息10～15 min，最好固定采血體位，如臥位;止血帶使用時間盡可能縮短。②采血前要考慮治療藥物的影響(盡可能在用藥前抽血)。
(2)樣本、采血試管選擇及送檢
BNP檢測只能用EDTA(紫管)抗凝血漿(或全血)，且只能用塑料試管，必須盡快送檢(2～4 h內(nèi)必須完成檢驗(yàn))。而NT-proBNP可使用血清/肝素血漿(EDTA抗凝血漿較血清或肝素血漿檢測結(jié)果低10%～13%)。
BNP在體外穩(wěn)定性差，在室溫和4 ℃低溫保存時均會快速降解;而NT-proBNP離體后穩(wěn)定性遠(yuǎn)好于BNP(25 ℃可穩(wěn)定7 d);但作為急診項(xiàng)目，無論BNP還是NT-proBNP，檢驗(yàn)科應(yīng)在2 h內(nèi)出結(jié)果。
BNP和NT-proBNP在急性心衰診斷中的意義?
使用BNP/NT-proBNP進(jìn)行急性心衰的診斷和鑒別診斷是該項(xiàng)指標(biāo)的主要臨床應(yīng)用之一。
排除急性心衰診斷采用的界值：BNP<100 ng/L，陰性預(yù)測值90%;NT-proBNP<300 ng/L，陰性預(yù)測值98%～99%。存在腎功能不全(eGFR<60 ml•min-1•1.73 m-2)時，采用NT-proBNP<1 200 ng/L，陰性預(yù)測值94%。
診斷急性心衰的界值：BNP>500 ng/L，陽性預(yù)測值90%;建議NT-proBNP根據(jù)年齡分層設(shè)定診斷界值，陽性預(yù)測值88%：50歲以下的成人NT-proBNP血漿濃度>450 ng/L，50歲以上>900 ng/L，75歲以上應(yīng)>1 800 ng/L。
表2 NT-proBNP診斷急性心衰和排除診斷的按年齡分層的最佳界值
BNP/NT-proBNP檢測值高于排除診斷界值而低于診斷界值時，定義為灰區(qū)值，檢測值落入該范圍內(nèi)時有心衰可能，尤其是舒張性心衰，但需考慮其他診斷的可能性，比如其他結(jié)構(gòu)性心臟病、心房顫動、肺栓塞、肺動脈高壓、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征、卒中等，此時應(yīng)仔細(xì)結(jié)合臨床病史、體征及相關(guān)臨床檢查等判斷。
如果臨床上急性心衰診斷明確，此時也建議檢測BNP/NT-proBNP用于疾病嚴(yán)重程度的評估。
BNP和NT-proBNP在慢性心衰診斷中的意義?
在慢性心衰的臨床應(yīng)用中，BNP/NT-proBNP用于排除心衰診斷價值更高。排除慢性心衰診斷的界值：BNP<35 ng/L，NT-proBNP<125 ng/L，陰性預(yù)測值高，在此范圍內(nèi)，心衰診斷的可能性非常小。如果高于上述診斷界值，則需進(jìn)一步檢查，結(jié)合臨床診斷，并且需考慮到引起B(yǎng)NP/NT-proBNP升高的非心衰因素。
如何用BNP和NT-proBNP指導(dǎo)心衰治療?
急性LVEF降低性心衰患者治療后，利鈉肽較基線值明顯下降，提示治療有效。目前認(rèn)為急性LVEF降低性心衰利鈉肽的治療目標(biāo)值NT-proBNP可設(shè)定為較基線值降幅≥30%或絕對值<4 000 ng/L;BNP可設(shè)定為較基線值降幅>50%或絕對值<350～400 ng/L。
是否需要對所有住院的急性心衰患者進(jìn)行BNP/ NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測來指導(dǎo)心衰治療，目前尚有爭論。建議在臨床病情綜合判斷的基礎(chǔ)上，至少監(jiān)測包括基線(發(fā)作/住院時)和病情穩(wěn)定(出院前)2個時間點(diǎn)的BNP/ NT-proBNP水平;如患者病情變化或極度危重，又缺乏血流動力學(xué)監(jiān)測，也可以監(jiān)測利鈉肽水平。
如果住院期間患者經(jīng)治療后利鈉肽水平不降，應(yīng)考慮以下幾種情況：①高利鈉肽水平反映的就是患者的“干”利鈉肽，這類患者心衰程度嚴(yán)重，預(yù)后差;②患者可能存在其他導(dǎo)致利鈉肽水平升高的生理狀態(tài)、并存疾病或合并用藥等情況;③患者對當(dāng)前治療措施無反應(yīng)，需要強(qiáng)化治療。
病情穩(wěn)定后出院的心衰患者，如BNP升高>50%基線值，在排除其他因素后，提示心衰失代償。中等質(zhì)量證據(jù)顯示，在年齡<75歲的慢性LVEF降低性心衰患者中檢測NT-proBNP指導(dǎo)心衰治療可降低病死率，降低中期(9～15個月)心衰再住院風(fēng)險，可作為評價治療效果的一種輔助方法(Ⅱa類推薦，B級證據(jù))。采用BNP≤100 ng/L、NT-proBNP≤1 000 ng/L作為慢性LVEF降低性心衰的治療目標(biāo)值可減少不良臨床事件。病情已穩(wěn)定的患者，如利鈉肽水平仍明顯增高，應(yīng)加強(qiáng)隨訪和治療。
采用NT-proBNP指導(dǎo)舒張性心衰治療還沒有被證實(shí)有臨床獲益。
醫(yī)師不應(yīng)單純依賴BNP/NT-proBNP檢測水平進(jìn)行心衰診療，應(yīng)立足臨床，結(jié)合患者的全面臨床情況做出判斷。
BNP和NT-proBNP對于心衰預(yù)后有何意義?
急性心衰患者入院時BNP/ NT-proBNP水平越高，短期和長期的不良臨床事件(包括全因/心血管病死亡、全因/心衰/心血管病住院)發(fā)生風(fēng)險越高。利納肽住院期間的動態(tài)變化及出院前檢測水平在預(yù)后評估方面可能較入院水平價值更高。
對慢性心衰患者而言，BNP/ NT-proBNP水平也是預(yù)測不良預(yù)后(包括全因/心血管病死亡、全因/心血管病/心衰住院)的獨(dú)立因素，但其評估預(yù)后的界值尚未完全明確。慢性心衰患者定期連續(xù)監(jiān)測BNP/ NT-proBNP價值更大，檢測值長期穩(wěn)定提示心衰進(jìn)展風(fēng)險低，檢測值升高預(yù)示心衰惡化，需更密切的臨床監(jiān)測和隨訪。
LVEF保留性心衰的BNP和NT-proBNP變化有何特點(diǎn)?
LVEF保留性心衰的特點(diǎn)是LVEF正常，而以心室舒張功能障礙、順應(yīng)性減退、僵硬度增高為特點(diǎn)的臨床心衰。診斷LVEF保留性心衰應(yīng)涵蓋以下幾點(diǎn)：
①有典型心衰的癥狀和體征;
②LVEF≥50%，且左心室不大;
③利鈉肽水平升高：BNP>35 ng/L和/或NT-proBNP>125 ng/L;
④有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)(如左心室肥厚、左心房擴(kuò)大)和/或舒張功能不全;
⑤超聲心動圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性(浸潤性)心肌病等;
⑥如果上述證據(jù)不能確定診斷，行運(yùn)動試驗(yàn)或有創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)存在左室充盈壓升高的證據(jù)。
LVEF保留性心衰時，測定BNP/ NT-proBNP的參考價值相較于LVEF下降性心衰患者有一定局限，測定值輕～中度升高，或至少在“灰區(qū)值”區(qū)間，有助于診斷。LVEF保留性心衰合并房顫時診斷困難，因?yàn)榉款潟r利鈉肽水平升高，故此時采用BNP/ NT-proBNP診斷LVEF保留性心衰最好根據(jù)是否存在房顫進(jìn)行分層來確定診斷界值。
資料來源：張宇輝，張真路，王運(yùn)紅，等. 基層醫(yī)院心力衰竭臨床診療中B型利鈉肽和N末端B型利鈉肽原的應(yīng)用中國專家建議. 中華全科醫(yī)師雜志. 2017,16(3): 169-173.
鄂公網(wǎng)安備 42011502000634號