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　　ESC2018上，第四版心肌梗死通用定義發(fā)布�！�2018年心肌梗死通用定義》較2014年版共識提出了5個新概念，更新了14個概念，增加了6個臨床相關(guān)內(nèi)容。

　　區(qū)分心肌梗死與心肌損傷：是否存在缺血是關(guān)鍵

　　心肌損傷：當(dāng)心肌肌鈣蛋白(cTn)升高，超過了正常值，就是心肌損傷。

　　慢性和急性心肌損傷：如果肌鈣蛋白值存在升高和或下降過程，是急性心肌損傷。如果肌鈣蛋白持續(xù)升高，就是慢性心肌損傷。

　　圖1 急性心肌損傷(實線)和慢性心肌損傷(虛線)

　　心肌梗死：急性心肌損傷且存在心肌缺血的臨床證據(jù)，心肌缺血證據(jù)包括：

　　心肌缺血癥狀;

　　新發(fā)缺血性心電圖改變;

　　出現(xiàn)病理性Q波;

　　新發(fā)存活心肌丟失或局部室壁運動異常的影像學(xué)證據(jù)與缺血性病因;

　　通過血管造影或尸檢確定冠狀動脈血栓。

　　心肌損傷的類型

　　除心肌梗死之外，還有很多疾病狀態(tài)可引起心肌損傷，比如貧血、心力衰竭、腎臟疾病等，見下圖。

　　心肌梗死的類型：詳述2型心梗

　　1型心肌梗死：斑塊破裂或斑塊侵蝕引起的急性動脈粥樣硬化血栓形成，為1型心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)。

　　2型心肌梗死：心肌供氧和需求失衡所致，與急性動脈粥樣硬化血栓形成無關(guān)。動脈粥樣硬化性狹窄導(dǎo)致的心肌供氧和需求失衡、冠狀動脈痙攣或微血管功能異常、非動脈粥樣硬化型冠狀動脈夾層都屬于2型心肌梗死。

　　2型心肌梗死的具體原因可見下圖。

　　2型心肌梗死的臨床情況和病理分類

　　3型心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)：有心肌缺血癥狀，且有新出現(xiàn)的心電圖缺血性改變或室顫但尚未得到cTn檢測結(jié)果前患者已死亡，是猝死性心肌梗死。

　　4型心肌梗死：4a型為PCI術(shù)后再梗死，要求cTn值升高> 5倍;4b型由支架內(nèi)血栓導(dǎo)致;4c型為再狹窄所致;

　　5型心肌梗死：為冠狀動脈手術(shù)相關(guān)心肌梗死，要求cTn值升高>10倍。

　　區(qū)別心肌梗死和心肌損傷

　　發(fā)現(xiàn)心肌損傷，有缺血證據(jù)者，為心肌梗死。明確有動脈粥樣硬化血栓形成的，為1型心梗，否則為2型心梗，比如嚴(yán)重高血壓，持續(xù)性室性心動過速。

　　沒有缺血證據(jù)，但存在肌鈣蛋白升降變化的，為急性心肌損傷。

　　沒有肌鈣蛋白升降變化的，為慢性心肌損傷。

　　5個新概念

　　(1)區(qū)分心肌梗死和心肌損傷;

　　(2)強調(diào)心臟和非心臟手術(shù)后的心肌損傷與心肌梗死不同;

　　(3)對于室性心動過速、安裝起搏器和心率相關(guān)的傳導(dǎo)紊亂患者，在評估患者復(fù)極異常時，需要評估考慮電重構(gòu)(心臟記憶);

　　(4)提出應(yīng)用心血管磁共(CMRI)明確心臟損傷的病因;

　　(5)對擬診心肌梗死的患者，應(yīng)用CT冠狀動脈成像(CCTA)評估。

　　14個更新的概念

　　(1)1型心肌梗死：強調(diào)斑塊破裂與冠狀動脈粥樣硬化血栓形成之間的因果關(guān)系;

　　(2)2型心肌梗死：是需氧和供氧失衡，與急性冠狀動脈粥樣硬化血栓形成無關(guān);

　　(3)2型心肌梗死：有和無冠狀動脈疾病的關(guān)聯(lián)，區(qū)分心肌損傷與2型心肌梗死;

　　(4)3型心肌梗死：強調(diào)3型心肌梗死與心源性猝死不同;

　　(5)4型和5 型心肌梗死：區(qū)分手術(shù)相關(guān)心肌損傷與手術(shù)相關(guān)心肌梗死;

　　(6)強調(diào)心肌肌鈣蛋白的分析問題：

　　(7)強調(diào)高敏心肌肌鈣蛋白測定的益處;

　　(8)關(guān)于心肌損傷和心肌梗死快速診斷和鑒別診斷的問題;

　　(9)應(yīng)用心臟肌鈣蛋白的變化來檢測或排除急性心肌損傷;

　　(10)對于特異性的復(fù)極模式，考慮使用新的非心率相關(guān)的右束支阻滯;

　　(11)對于ST段抬高的幅度，考慮使用QRS的起始作為參照點;

　　(12)具有特異性復(fù)極模式的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，等同于ST段抬高型心肌梗死;

　　(13)在植入起博裝置的患者應(yīng)用心電圖檢測心肌缺血;

　　(14)強調(diào)CMRI在診斷心肌梗死中的價值。

　　六個相關(guān)的臨床情況

　　新定義還有應(yīng)激性心肌病、冠狀動脈基本正常的心肌梗死、慢性腎臟疾病、心房顫動、新的定義對臨床研究的影響和隱匿或未診斷的心肌梗死6個臨床相關(guān)的問題。

　　不斷更新的心肌梗死定義

　　前三版于2000年、2007年、2012年，由歐洲心臟病學(xué)會(ESC)、美國心臟病學(xué)會(ACC)、美國心臟協(xié)會(AHA)和世界心臟聯(lián)盟(WHF)陸續(xù)頒布。

　　本文來源：Kristian Thygesen, Joseph S Alpert, Allan S Jaffe, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) . Eur Heart J. 25 August 2018, DOI :10.1093/eurheartj/ehy462.

　　轉(zhuǎn)自：中國循環(huán)雜志