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POCT(point of care testing)是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)發(fā)展的一種新模式，美國(guó)國(guó)家臨床生化科學(xué)院(NACB)將POCT定義為“在接近患者治療處，由未接受臨床實(shí)驗(yàn)室學(xué)科訓(xùn)練的臨床人員或者患者(自我檢測(cè))進(jìn)行的臨床檢驗(yàn)。POCT是在傳統(tǒng)、核心或中心實(shí)驗(yàn)室以外進(jìn)行的一切檢驗(yàn)”。國(guó)內(nèi)對(duì)POCT的翻譯尚不統(tǒng)一，使用較多的翻譯名為就地檢驗(yàn)、即時(shí)檢驗(yàn)，然而不論是從空間上(就地檢驗(yàn))還是時(shí)間上(即時(shí)檢驗(yàn))講，POCT都要求快速、方便地得到檢驗(yàn)結(jié)果，這也順應(yīng)了急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求。
1 POCT與急診醫(yī)學(xué)
近20年醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)快速發(fā)展，各類大型自動(dòng)化、高效率儀器設(shè)備相繼問世，用于臨床的檢驗(yàn)項(xiàng)目越來(lái)越多，其結(jié)果也越來(lái)越精確，極大地推動(dòng)了臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。而急診醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)是以最快的速度、最有效的手段，盡最大可能挽救患者的生命和最大限度地減輕患者的傷殘。這就要求一種能就地取材、即時(shí)報(bào)告的檢驗(yàn)方法，將體現(xiàn)患者生命指征的檢驗(yàn)結(jié)果快速、準(zhǔn)確地反饋到醫(yī)師手中，幫助醫(yī)師做出準(zhǔn)確、及時(shí)的診斷，為最終的成功治療贏得充分的時(shí)間。
在整個(gè)急診就診期間，臨床檢驗(yàn)標(biāo)本的采集和送檢花費(fèi)了大量時(shí)間，如何能最大限度縮短檢驗(yàn)周轉(zhuǎn)時(shí)間(TAT)就成為制約急診醫(yī)學(xué)快速診斷、快速治療的關(guān)鍵因素。而POCT因省去了標(biāo)本復(fù)雜的預(yù)處理程序，并能即時(shí)在現(xiàn)場(chǎng)采樣分析，與傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)相比，極大地縮短了TAT。而且POCT具有體積小、攜帶方便、使用方便和報(bào)告即時(shí)等諸多優(yōu)點(diǎn)，因此，在急診醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域中的應(yīng)用得到了迅猛的發(fā)展。
2 POCT在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用
2．1 循環(huán)系統(tǒng)疾�。�缺血性心臟病如急性心肌梗死(AMI)等是急診中常見的疾病，雖然即刻心電圖檢查可有明顯的改變，但疾病的確診需要心肌標(biāo)志物檢查，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)近期的指南中都強(qiáng)調(diào)了心肌標(biāo)志物升高在AMI診斷中的重要性。肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌鈣蛋白(cTnI、cTnT)是心肌損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而肌紅蛋白(MYO)則是診斷早期AMI最重要的指標(biāo)，目前已有的POCT設(shè)備可在數(shù)分鐘內(nèi)同時(shí)定量測(cè)定CK-MB、cTnI、cTnT及MYO的水平，而在中心實(shí)驗(yàn)室同時(shí)檢查上述指標(biāo)常需1h以上。
近年來(lái)研究者發(fā)現(xiàn)，心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)對(duì)AMI診斷的敏感性更高，且檢測(cè)H-FABP的商業(yè)化POCT試紙已經(jīng)問世，檢測(cè)僅需2～3滴全血，15 min即可顯示出結(jié)果。試紙顯示的結(jié)果包括質(zhì)控線和檢測(cè)線，出現(xiàn)質(zhì)控線表明檢測(cè)有效，出現(xiàn)檢測(cè)線表明H-FABP結(jié)果陽(yáng)性。Tanaka等評(píng)價(jià)了該H-FABP試紙?jiān)谠\斷AMI中的作用，發(fā)現(xiàn)H-FABP對(duì)發(fā)病3h內(nèi)的超急性期心肌梗死診斷敏感性為93.1%，但特異性僅為64.3%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及cTnT 的100.0%，因此作者建議將H-FABP試紙應(yīng)用于超急性期心肌梗死的篩選，但做出排除診斷時(shí)尚需結(jié)合cTnT等其他檢查。
另一項(xiàng)在急診循環(huán)系統(tǒng)疾病診斷中發(fā)揮重要作用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為腦鈉素(BNP)。研究者發(fā)現(xiàn)BNP不僅可用于AMI 的診斷，而且可以用于心力衰竭患者的鑒別診斷，BNP和前體腦鈉素(pro-BNP)對(duì)表現(xiàn)為呼吸困難的心力衰竭患者診斷敏感性分別達(dá)到97.0%和95.0%，且POCT儀器檢測(cè)的BNP結(jié)果與中心實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)結(jié)果相關(guān)性很好，因而通過POCT快速檢測(cè)BNP水平對(duì)于鑒別急性心源性及肺源性呼吸困難有很大的臨床意義。
2．2 感染性疾�。�免疫層析技術(shù)發(fā)展的日新月異帶來(lái)了POCT的革命性改變，POCT診斷試紙和儀器已廣泛應(yīng)用于細(xì)菌和病毒的檢測(cè)，其敏感性和特異性均遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)的培養(yǎng)法和染色法。2004年度最具創(chuàng)新意義的科技成果之一是POCT用于人類免疫缺陷病毒(HIV，艾滋病)檢測(cè)技術(shù)，如雅培公司開發(fā)的HIV診斷試紙可在0.5 h內(nèi)檢測(cè)出患者是否攜帶HIV，準(zhǔn)確率可達(dá)到99.7%，避免了實(shí)驗(yàn)室采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢驗(yàn)的漫長(zhǎng)等待，目前已廣泛應(yīng)用于大規(guī)模的HIV患者篩選工作。另外，乙型肝炎病毒、梅毒、流感病毒、結(jié)核桿菌及一些細(xì)菌性肺炎等都可通過POCT方法迅速得到檢測(cè)。
作為急性炎癥反應(yīng)產(chǎn)物的C-反應(yīng)蛋白(CRP)，其在感染性疾病中的診斷價(jià)值已得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可。最近的一項(xiàng)IMPAC3T研究將CRP的POCT檢驗(yàn)用于急性咳嗽患者呼吸道感染的輔助診斷，如果CRP<20 mg/L基本可以排除呼吸道感染，CRP>100 mg/L時(shí)表明有嚴(yán)重感染且肺炎的可能性極大。
2．3 糖尿�。�早期糖尿病的診斷主要依賴對(duì)尿液的分析。當(dāng)今，便攜式的血糖分析儀已在臨床廣泛應(yīng)用，僅需極少量的全血標(biāo)本即可在數(shù)秒鐘內(nèi)獲得血糖指標(biāo)；更為先進(jìn)的反相離子電滲技術(shù)甚至可以在元?jiǎng)?chuàng)下連續(xù)動(dòng)態(tài)檢測(cè)血糖。酮體的POCT可用于糖尿病酮癥酸中毒的鑒別診斷；急診中創(chuàng)傷、心肺復(fù)蘇(CPR)術(shù)后的血糖升高可能是應(yīng)激也可能是合并糖尿病，通過POCT迅速評(píng)價(jià)糖化血紅蛋白可以明確診斷并指導(dǎo)后續(xù)的治療。
雖然目前血糖指標(biāo)的獲得極其便利，但血糖分析儀種類眾多，且患者自行檢測(cè)、標(biāo)本采集及儀器使用不規(guī)范，使POCT的血糖結(jié)果誤差較大。有研究者比較了POCT血糖分析儀與中心實(shí)驗(yàn)室所測(cè)得的血糖結(jié)果，發(fā)現(xiàn)POCT分析儀存在一定誤差且血糖結(jié)果較低或較高時(shí)誤差增大，因而應(yīng)加強(qiáng)POCT血糖儀的質(zhì)量管理，定期與中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行對(duì)比校正。
2．4 創(chuàng)傷：對(duì)創(chuàng)傷患者的快速、全面評(píng)估要求盡快獲得內(nèi)環(huán)境相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，POCT的應(yīng)用滿足了這一要求�，F(xiàn)代化的POCT儀器可以迅速獲得血紅蛋白、電解質(zhì)、乳酸等指標(biāo)，如雅培公司的i-STAT血?dú)夥治鰞x可以快速評(píng)估創(chuàng)傷患者的病情以指導(dǎo)進(jìn)一步治療。有研究者評(píng)估了POCT在急性創(chuàng)傷患者治療中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)POCT可以明顯縮短TAT，有利于醫(yī)師提前采取更積極的干預(yù)治療，總體病死率也顯著降低。
2．5 其他：POCT起源于尿檢測(cè)技術(shù)，隨著干化學(xué)技術(shù)的發(fā)展，用POCT檢驗(yàn)?zāi)蛞旱姆椒ㄒ褟膯渭兡蛉焉镌囼?yàn)單項(xiàng)分析試紙條發(fā)展到多項(xiàng)分析試紙條，現(xiàn)在的尿液POCT試紙條已經(jīng)包括尿液常規(guī)檢查的各個(gè)項(xiàng)目，包括尿糖、尿酮體、尿pH值、尿蛋白等。最近一種快速藥物濫用(DOA)的POCT檢測(cè)方法問世，可同步定性檢測(cè)尿液中的麻黃堿類、阿片類、大麻酚類、安非他命類、可卡因類、苯巴比妥類、苯二氮革類、五氯酚類迷幻藥、三環(huán)類抗抑郁藥等9大類毒性藥物，可用于急診對(duì)吸毒或藥物中毒患者進(jìn)行初步的快速篩選。
POCT還可快速檢測(cè)凝血功能，用于急診常見的血栓性疾病及出血性疾病的診斷。D-二聚體在深靜脈血栓特別是肺血栓栓塞癥中的診斷得到了國(guó)內(nèi)外專家的認(rèn)可，用經(jīng)典的ELISA法檢測(cè)D-二聚體雖然敏感性和準(zhǔn)確性都較高，但檢驗(yàn)耗時(shí)且在一些基層醫(yī)院常無(wú)法開展，而建立在半定量紅細(xì)胞凝集試驗(yàn)基礎(chǔ)上的全血凝集法和免疫金標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上的NycoCard檢測(cè)方法，可以完成D-二聚體的快速POCT，幾分鐘內(nèi)即可完成，與中心實(shí)驗(yàn)室的ELISA法檢測(cè)相關(guān)性較好，對(duì)深靜脈血栓性疾病有一定的診斷價(jià)值。
3 POCT在院前急救及災(zāi)難醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用
3．1 POCT與院前急救：現(xiàn)代的院前急救理念要求快速轉(zhuǎn)運(yùn)患者的同時(shí)完成基本的醫(yī)療救治，在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家已在救護(hù)車、救護(hù)直升機(jī)上廣泛配置心肌標(biāo)志物試紙、血糖儀、電解質(zhì)及血?dú)夥治鰞x等多種POCT設(shè)備，在到達(dá)急診中心之前能得到各種POCT檢驗(yàn)結(jié)果。
3．2 POCT與野外醫(yī)療：對(duì)于軍事戰(zhàn)場(chǎng)、科學(xué)探測(cè)、航天航行等野外環(huán)境，因缺乏專業(yè)的醫(yī)療資源，便攜的POCT設(shè)備對(duì)野外醫(yī)療的開展至關(guān)重要。美國(guó)空軍醫(yī)療隊(duì)已常規(guī)配備各種POCT設(shè)備，可以快速檢測(cè)鈉、鉀、葡萄糖、血細(xì)胞比容及pH值等指標(biāo)，軍隊(duì)開發(fā)的遠(yuǎn)程POCT檢測(cè)系統(tǒng)可以監(jiān)控士兵的心率、體溫、血細(xì)胞比容及氧飽和度等。
3．3 POCT與災(zāi)難醫(yī)學(xué)：大規(guī)模地震、洪水等災(zāi)難爆發(fā)時(shí)，災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)常與外界隔絕，生命維持線如電力、水源及氧氣供給中斷，通訊系統(tǒng)、運(yùn)輸系統(tǒng)癱瘓。在災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)療救治中，依賴水、電及大量試劑的中心實(shí)驗(yàn)室分析儀器無(wú)法使用，而臨時(shí)的、可移動(dòng)的、便攜式實(shí)驗(yàn)室成為緊急醫(yī)療的首選設(shè)備，特別是體積小且便于攜帶的POCT儀器、無(wú)液體試劑分析儀器及POCT檢驗(yàn)試紙條等成為最有價(jià)值的檢驗(yàn)工具，最常檢測(cè)的項(xiàng)目包括血糖、尿液分析、血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血?dú)夥治龅取?/span>
4 POCT在急診醫(yī)學(xué)應(yīng)用中存在的問題
4．1 POCT的效益分析：由于POCT屬于技術(shù)密集型的高科技產(chǎn)品，以單個(gè)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)項(xiàng)目為主，每個(gè)POCT產(chǎn)品都是獨(dú)立的檢驗(yàn)體系，因而單個(gè)標(biāo)本的POCT花費(fèi)要高于中心實(shí)驗(yàn)室。然而對(duì)于急診醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)，時(shí)間就是生命，POCT的應(yīng)用直接縮短了TAT，極大地提高了臨床診斷效率和急救成功率，可以降低患者總體醫(yī)療費(fèi)用。另一方面，POCT的應(yīng)用不需要專用的空間、大型的檢驗(yàn)設(shè)備及專業(yè)的檢驗(yàn)人員．節(jié)省了購(gòu)置大規(guī)模中心實(shí)驗(yàn)室需要的巨額投資，節(jié)省了大量的醫(yī)療資源。
4．2 POCT的質(zhì)量問題：不同于中心實(shí)驗(yàn)室已形成的嚴(yán)格的質(zhì)量保證體系和管理規(guī)范，POCT的質(zhì)量控制自其誕生以來(lái)，一直是制約其發(fā)展的重要因素。一方面，POCT應(yīng)用的試劑、模塊等每個(gè)檢測(cè)單元都自成體系，不同廠商的POCT產(chǎn)品相互缺乏可比性，甚至同一批次的產(chǎn)品受保管條件等多種因素的影響，相互存在誤差。另一方面，單獨(dú)完成的POCT缺乏標(biāo)準(zhǔn)品和標(biāo)準(zhǔn)曲線對(duì)照，難免存在一定的檢驗(yàn)誤差。并且完成POCT的操作者大多為未經(jīng)過技術(shù)培訓(xùn)的人員，如操作不規(guī)范，無(wú)形中降低了POCT的準(zhǔn)確性，其檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量就很難保證。
目前POCT存在的一些質(zhì)量問題正如新事物發(fā)展過程中歷經(jīng)的挫折，隨著技術(shù)的發(fā)展一定能很好地解決。美國(guó)已成立各級(jí)POCT委員會(huì)并通過制定相關(guān)法規(guī)規(guī)范化POCT產(chǎn)品的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)置POCT的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照、加強(qiáng)POCT實(shí)驗(yàn)人員的培訓(xùn)等完善POCT質(zhì)量控制。
POCT已在急診醫(yī)學(xué)的許多方面開展應(yīng)用，對(duì)檢驗(yàn)和急診工作者來(lái)說(shuō)，當(dāng)前最重要的除了探索、開發(fā)敏感性、特異性更高的POCT檢驗(yàn)項(xiàng)目外，更需要優(yōu)化、整合目前已有的POCT檢驗(yàn)項(xiàng)目，提高POCT的質(zhì)量水平，才能真正推動(dòng)POCT的高速發(fā)展，更好地為急診醫(yī)學(xué)服務(wù)。
作者： 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科 張勁松 李琳
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